AUXILIAR DE ENFERMERÍA
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RECIBO DE TURNO |
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Nota de 7:00 Recibo paciente femenino en su unidad despierta, inquieta, con manilla de identificación y rotulo de la unidad diligenciado según protocolo institucional. Con signos vitales registrado en sistema. En la valoración física se encuentra cráneo normocefalico, con buena implantación del cuero cabelludo, pupilas isocóricas normo reactivas a la luz, conjuntiva húmeda, tabique nasal integro sin singo de anomalías, mucosa oral húmeda, cuello móvil sin masa ni adenopatías, tórax simétrico sin signos de alarma cardiacos, ni respiratorios, abdomen blando a la palpación, sin masas ni megalias, genitales íntegros, miembros superiores e inferiores simétricos con llenado capilar menor de 2 segundos.
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Nota de 19:30 Recibo paciente femenino en su unidad, dormida, con manilla de identificación y rotulo de la unidad diligenciado según protocolo institucional. Con signos vitales registrado en sistema. En la valoración física se observa cráneo normocefalico, buena implantación del cuero cabelludo, ojos cerrado, tabique nasal integro, labios húmedos, se observa cuello móvil, tórax simétrico sin signos de alarma cardiacos, ni respiratorios, abdomen sin signo de megalias, ni masas, con referencia en la entrega de turno de genitales íntegros, miembros superiores e inferiores simétricos con llenado capilar menor de 2 segundos.
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ENTREGA DE TURNO |
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Nota de 7:00 Entrego paciente femenino en su unidad despierta, con buena higiene corporal, manilla de identificación y rotulo de la unidad diligenciado según protocolo institucional; y tratamiento farmacológico al día, administrado por jefe de turno. Con signos vitales registrado en sistema. En la valoración física se encuentra cráneo normocefalico, con buena implantación del cuero cabelludo, pupilas isocóricas normo reactivas a la luz, conjuntiva húmeda, tabique nasal integro, mucosa oral húmeda, cuello móvil sin masa ni adenopatías, tórax simétrico sin signos de alarma cardiacos, ni respiratorios, abdomen blando a la palpación, sin masas ni megalias, genitales íntegros, miembros superiores e inferiores simétricos con llenado capilar menor de 2 segundos.
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Nota de 19:00 Entrego paciente femenino en su unidad despierta, con buena higiene corporal, manilla de identificación y rotulo de la unidad diligenciado según protocolo institucional; y tratamiento farmacológico al día, administrado por jefe de turno. Con signos vitales registrado en sistema. En la valoración física se encuentra cráneo normocefalico, con buena implantación del cuero cabelludo, pupilas isocóricas normo reactivas a la luz, conjuntiva húmeda, tabique nasal integro, mucosa oral húmeda, cuello móvil sin masa ni adenopatías, tórax simétrico sin signos de alarma cardiacos, ni respiratorios, abdomen blando a la palpación, sin masas ni megalias, genitales íntegros, miembros superiores e inferiores simétricos con llenado capilar menor de 2 segundos.
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ENFERMERO
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REVISIÓN DE EVOLUCION MEDICA |
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NOTA DE REVISIÓN: Recibo paciente masculino ubicado en su unidad despierto, consiente y ubicado en sus tres esferas, clínicamente estable según patología de base con signos vitales registrados en sistemas, manillas de identificación según protocolo institucional, medidas antiescaras, anticaídas y tromboprofilaxis no farmacológica. Se revisa historia clínica en medio físico y sistema se actualiza kardex y tarjeta de medicamento, se le informa al personal auxiliar de enfermería los cambios con el cuidado del paciente.
PENDIENTE: CUIDADOS DE ENFERMERÍA: -CSV-AC -Administración de medicamentos -Medidas de bioseguridad - Medidas de seguridad -Cuidado de la higiene personal -Cuidado en la alimentación y nutrición -Acompañamiento permanente - Ayudar en las actividades cotidianas según necesidad - Vigilar conducta - Vigilar patrón de sueño - Vigilar las relaciones interpersonales - Vigilar el estado de conciencia - Vigilar el estado mental - Vigilar la actitud y marcha - Incentivar la motricidad fina y gruesa - Apoyar en la recreación y actividades lúdicas - Favorecer un ambiente confortable - Evitar el estrés y situaciones estresantes - Facilitar la expresión de sentimiento y comunicación abierta - Vigilar el uso del tiempo ocio - Vigilar la adherencia al tratamiento
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SIN EVOLUCION MEDICA |
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NOTA DE REVISIÓN: Recibo paciente masculino ubicado en su unidad despierto, consiente y ubicado en sus tres esferas, clínicamente estable según patología de base con signos vitales registrados en sistemas, manillas de identificación según protocolo institucional, medidas antiescaras, anticaídas y tromboprofilaxis no farmacológica. Se revisa historia clínica en medio físico y sistema, sin evolución medica ahora, se le informa al personal auxiliar de enfermería los cuidado del paciente.
PENDIENTE: Comenzar con Risperdal
CUIDADOS DE ENFERMERÍA: -CSV-AC -Administración de medicamentos -Medidas de bioseguridad - Medidas de seguridad -Cuidado de la higiene personal -Cuidado en la alimentación y nutrición -Acompañamiento permanente - Ayudar en las actividades cotidianas según necesidad - Vigilar conducta - Vigilar patrón de sueño - Vigilar las relaciones interpersonales - Vigilar el estado de conciencia - Vigilar el estado mental - Vigilar la actitud y marcha - Incentivar la motricidad fina y gruesa - Apoyar en la recreación y actividades lúdicas - Favorecer un ambiente confortable - Evitar el estrés y situaciones estresantes - Facilitar la expresión de sentimiento y comunicación abierta - Vigilar el uso del tiempo ocio - Vigilar la adherencia al tratamiento
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NOTA DE REVISIÓN DE HISTORIA CLINICA Se revisa historia clínica en sistema con evolución médica, se actualiza de Kardex y tarjeta de medicamento. Se le informa al personal auxiliar de enfermería los cambios con el cuidado.
CUIDADOS DE ENFERMERÍA: -CSV-AC -Administración de medicamentos -Medidas de bioseguridad - Medidas de seguridad -Cuidado de la higiene personal -Cuidado en la alimentación y nutrición -Acompañamiento permanente - Ayudar en las actividades cotidianas según necesidad - Vigilar conducta - Vigilar patrón de sueño - Vigilar las relaciones interpersonales - Vigilar el estado de conciencia - Vigilar el estado mental - Vigilar la actitud y marcha - Incentivar la motricidad fina y gruesa - Apoyar en la recreación y actividades lúdicas - Favorecer un ambiente confortable - Evitar el estrés y situaciones estresantes - Facilitar la expresión de sentimiento y comunicación abierta - Vigilar el uso del tiempo ocio - Vigilar la adherencia al tratamiento |
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NOTA DE CURACIÓN DE HERIDA
Previo protocolo institucional y manteniendo técnica aséptica y antisepsia se realiza curación de herida, ulcera por presión grado I, localizada en glúteo mayor derecho e izquierdo; y espalda en musculo trapecio, sin signos de infección. Se utiliza guantes de manejo y SSN0,9% para desprender el material anterior y guantes, gasas estéril para realizar procedimiento en sentido contrario de la manecilla del reloj, retirando todo residuo. Se aplica crema fitoestimulina en las áreas afectadas y se cubre usando gasas y Micropore. S e termina el procedimiento sin complicación, queda usuario ubicado en su unidad con medidas antiescaras, anticaidas y tromboprofilaxis no farmacológica, en compañía de auxiliar en turno.
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NOTA DE INGRESO |
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Ingresa paciente femenino a la unidad de salud mental remitido del ESES San Camilo en compañía de auxiliar de ambulancia y familiar. Despierta, confusa, se realiza admisión del usuario según protocolo institucional. Con signos vitales registrado en sistema. En la valoración física se encuentra cráneo normocefalico, con buena implantación del cuero cabelludo, pupilas isocóricas normo reactivas a la luz, conjuntiva húmeda, tabique nasal integro sin singo de anomalías, mucosa oral húmeda, cuello móvil sin masa ni adenopatías, tórax simétrico sin signos de alarma cardiacos, ni respiratorios, abdomen blando a la palpación, sin masas ni megalias, genitales íntegros, miembros superiores e inferiores simétricos con llenado capilar menor de 2 segundos. Es valorado por medico de turno el cual indica traslado a unidad asignada, se llena formato de consentimiento informado y lista de pertenecía. Se ubica usuario en la unidad asignada clínicamente estable según patología de base con signos vitales registrados en sistemas, manillas de identificación según protocolo institucional y rotulo de la unidad, medidas antiescaras, anticaídas y tromboprofilaxis no farmacológica. Se revisa historia clínica en medio físico y sistema se actualiza kardex y tarjeta de medicamento, se le informa al personal auxiliar de enfermería los cambios con el cuidado del paciente.
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