SERVICIO DE URGENCIAS: EJEMPLO DE NOTAS DEL SERVICIO DE URGENCIA, EN UN CENTRO DE SALUD DE PRIMER NIVEL DE COMPLEJIDAD

EJEMPLO DE NOTAS DEL SERVICIO DE URGENCIA, EN UN CENTRO DE SALUD DE PRIMER NIVEL DE COMPLEJIDAD.

INGRESO URGENCIAS ADULTO   

Ingresa  usuario (a) al servicio de urgencias   caminando por sus propios medios, acompañado de XXXXXXX   refiriendo” XXX “ , quien fue valorado por el doctor xxx, quien considera observación con diagnóstico de XXXXX Para la atención de la usuario ( a ) se  hace uso de todos los elementos de protección personal suministrados, y adoptando los protocolos institucionales, se dan indicaciones al usuario frente a la estancia en la institución, se tienen  todas las medidas preventivas y de seguridad del paciente, se involucra el  familiar explicando el motivo de la observación, tratamiento y medicamentos a  administrar se instruye en mantener las barandas arriba para prevenir caídas  durante la atención, en lavados de manos permanentes y se le indica que debe informar cualquier anomalía del estado de salud  se coloca manilla de identificación blanca y la importancia, adicional se coloca manilla roja por que presenta riesgo de XXXXXX se explican los riesgos, los cuales el  usuario refiere entender, por otra parte se explica el uso del timbre se deja cerca de la mano del usuario,

a la valoración se observa:

ESCALA BRADEN: 23 sin riesgo
ESCALA DOWTON: 0 sin riesgo
ESCALA EVA: 0/10 sin dolor

GLASGOW : 15/15

A la valoración cefalocaudal se observa:

CEFALICO : Normal

NEUROLOGICO: Alerta, consciente, orientado en sus 3 esferas (tiempo, lugar y espacio),

RESPIRATORIO: Tórax simétrico, expandible con patrón respiratorio espontaneo, XXXXX

CARDIACO: Hemodinamicamente estable  llenado capilar menor de 3 segundos.

GASTROINTESTINAL Y ABDOMINAL  Mucosa oral húmeda, abdomen XXXXX

GINECOURINARIO: No se hace revisión , niega síntomas urinarios

PIEL: Hidratada, integra

EXTREMIDADES : Móviles sin edemas ,pulsos distales presentes

Por su patología y signos presentados en el momento no requiere ningún tipo de aislamiento preventivo

INVASIVOS:  Previo lavado de manos y siguiendo protocolo institucional, consentimiento informado del usuario, se realiza venopunción en miembro superior XXX con branula N XXX, quedando permeable para el paso de lactato de ringer, solución salina 1000 en bolo y continuar a 100 cc / hora  XXX Se investigan alergias usuario no refiere ninguna y se procede a administrar

DESCRIBIR EL MANEJO QUE DA EL MEDICO (MEDICAMENTOS – LABORATORIOS -EKG – IMÁGENES O PROCEDIMIENTOS COMO PASO DE SONDAS…)

CUIDASOS DE ENFERMERÍA:

-Control de signos vitales
-Administración segura de medicamentos
-Control y manejo del dolor
-Prevención de caída
-Medidas de confort
-Prevención de caídas
-Cuidados del acceso venoso

PENDIENTE    -Re valoración medica

 

Ingresa menor de edad

Ingresa menor de edad de xx años a sala de observación pediatría  en brazos de la madre refiriendo” XXX “ , quien fue valorado por el doctor xxx, quien considera observación con diagnóstico de XXXXX Para la atención de la usuaria ( o ) se  hace uso de todos los elementos de protección personal suministrados, y adoptando los protocolos institucionales, se dan indicaciones a la madre  frente a la estancia en la institución, se tienen  todas las medidas preventivas y de seguridad del paciente, se explica el motivo de la observación, tratamiento y medicamentos a  administrar se instruye en mantener las barandas arriba para prevenir caídas  durante la atención, se coloca manilla de identificación morada y  la importancia, adicional se coloca manilla roja se explican los riesgos, los cuales  la madre refiere entender, se informa sobre las estrategias institucionales, como  del timbre, informar cualquier anomalía en estado de salud, se indica sobre  las restricciones de alimentos en el área, se ubica en sala de observación pediátrica

A la valoración cefalocaudal se observa:

ESCALA BRADEN: 23 sin riesgo
ESCALA DOWTON: 0 sin riesgo
ESCALA EVA: 0/10 sin dolor

GLASGOW : 15/15

A la valoración cefalocaudal se observa:

CEFALICO : Normal

NEUROLOGICO: Alerta, consciente, reactivo,

RESPIRATORIO: Tórax simétrico, expandible con patrón respiratorio espontaneo, XXXXX

CARDIACO: Hemodinamicamente estable llenado capilar menor de 3 segundos.

GASTROINTESTINAL Y ABDOMINAL Mucosa oral húmeda, abdomen XXXXX

GINECOURINARIO: No se hace revisión, niega síntomas urinarios

PIEL: Hidratada, integra

EXTREMIDADES: Móviles sin edemas, pulsos distales presentes

Por su patología y signos presentados en el momento no requiere ningún tipo de aislamiento preventivo

INVASIVOS:  Previo lavado de manos y siguiendo protocolo institucional, consentimiento informado del usuario, se realiza venopunción en miembro superior XXX con branula N XXX, quedando permeable para el paso de lactato de ringer, solución salina 100 en bolo y continuar a 50 cc / hora  XXX Se investigan alergias madre del usuario no refiere ninguna y se procede a administrar

DESCRIBIR EL MANEJO QUE DA EL MEDICO (MEDICAMENTOS – LABORATORIOS -EKG – IMÁGENES O PROCEDIMIENTOS COMO PASO DE SONDAS…)

CUIDASOS DE ENFERMERIA:

-Control de signos vitales
-Administración segura de medicamentos
-Control y manejo del dolor
-Prevención de caída
-Medidas de confort
-Prevención de caídas
-Cuidados del acceso venoso

PENDIENTE

-Revaloración medica

 

 

INGRESA MATERNA

Hora: XXXXX Ingresa usuaria  en estado gestacional de XXX semanas  al servicio de urgencias a recibir atención de enfermería, caminando por sus propios medios, acompañado de XXXXXXX, quien a nivel verbal manifiesta tener (XXXXXXXXXXX) Fue valorado inicialmente por medico de turno, quien da un Diagnostico medico: XXXXXXX ,  formula obstétrica XXXX ,se   procede a la realización actividades e intervenciones de enfermería en el área de XXXXX, se utilizan los elementos de bioseguridad, se hace identificación de riesgo por medio de las siguientes escalas. 

ESCALA BRADEN: 23 sin riesgo
ESCALA DOWTON: 0 sin riesgo
ESCALA EVA: 0/10 sin dolor

GLASGOW : 15/15

A la valoración cefalocaudal encuentro y observo lo siguiente en el usuario

CEFALICO: Normal (XXX)  

NEUROLOGICO: Alerta, consciente, orientado en sus 3 esferas en (tiempo, espacio y persona) 

CUELLO: Móvil sin adenopatías (XXX) 

RESPIRATORIO:  Tórax simétrico, expandible, con patrón respiratorio espontaneo. (XXX)

CARDIACO: Hemodinamicamente estable, llenado capilar menor a 3 segundos. 

GASTROINTESTINAL Y ABDOMINAL: abdomen globoso por útero grávido, movimientos fetales referidos, contracciones uterinas 1 cada XXX duración XXXX 

GINECO-URINARIO: No se hace tacto por parte de enfermería, a la observación se encuentra XXXX salida de líquido por vagina.

PIEL: Hidratada, integra. 

EXTREMIDADES: Móviles sin edemas, pulsos distales presentes.  Deposiciones (XXX)   Eliminación (XXX)  Por su patología y signos presentados en el momento no requiere ningún tipo de aislamiento preventivo.  Se brinda educación al usuario frente a la estancia en la institución, visitas, acompañamientos, alimentación, se hace recomendación en medidas preventivas y de seguridad del paciente con el fin de mitigar riesgos, se coloca manilla de identificación color blanca se orienta en la importancia, adicional se coloca la de rojo por que presenta riesgo de XXXXXXXX, los cuales el usuario refiere entender. Por otra parte, se explica el uso del timbre se le deja cerca de la mano del usuario, se instruye en no caminar descalzo, en mantener las barandas arriba, en el lavado de manos permanente, se le indica que debe informar cualquier anomalía en estado de salud, como XXXXXXXXXX, se involucra el familiar XXXXXXXX.  Se orienta al usuario en las actividades y procedimientos de enfermería a realizar durante la estancia, previo consentimiento verbal se procede a realizar lo siguiente. 

INVASIVOS:  Previo lavado de manos y siguiendo protocolo institucional, consentimiento informado del usuario, se realiza venopunción en miembro superior XXX con branula N XXX, quedando permeable para el paso de XXX Se investigan alergias usuario no refiere ninguna y se procede a administrar 

 (PROCEDIMIENTOS, MONITOREOS,)   

Frente a las necesidades identificadas por parte de la enfermera a cargo del turno la jefe XXXX se realizan los siguientes cuidados individualizado basados en la evaluación del paciente.    -Control de signos vitales    -Administración segura de medicamentos    -Control y manejo del dolor    -Prevención de caída    -Medidas de confort    -Cuidados del acceso venoso  -Monitoreo fetal  -control de frecuencia cardiaca fetal   PENDIENTES: XXXXXX 

 

RECIBO  ADULTO

00:00  Recibo usuario en el servicio de urgencias en el área de XXXXXXX  con diagnostico de XXXXXXX   en el momento se encuentra   despierto, en posición  XXXXXX  manifiesta verbalmente sentirse XXXXXXXX , A nivel general se observa estable, se encuentra en buenas condiciones generales, Para la atención de la usuario se  hace uso de todos los elementos de protección personal suministrados, y adoptando los protocolos institucionales, Se hace revisión de manillas y tablero de pared, se encuentra que el usuario se identificó acorde a lo establecido, los riesgos son coherentes con la edad y las condiciones de salud, . Se hace orientación y educación  se explica en mantener las barandas arriba, no caminar descalzo, lavado e higienización de manos se hacen recomendaciones sobre el ingreso de alimentos, visitas. Adicional se orienta frente a su patología 

ESCALA BRADEN: 23 sin riesgo
ESCALA DOWTON: 0 sin riesgo
ESCALA EVA: 0/10 sin dolor

GLASGOW : 15/15

A la valoración cefalocaudal se observa:

CEFALICO : Normal

NEUROLÓGICO: Alerta, consiente orientada ( tiempo espacio y persona)

RESPIRATORIO: Tórax simétrico, expandible con patrón respiratorio espontaneo

CARDÍACO: Hemodinamicamente estable  llenado capilar menor de 3 segundos.

GASTROINTESTINAL Y ABDOMINAL: Mucosa oral húmeda abdomen xxxxxxx , niega síntomas gastrointestinales.

GENITOURINARIO: No se hace revisión  , niega síntomas urinarios

PIEL: integra hidratada

EXTREMIDADES: móviles sin edemas pulsos distales presentes

INVASIVOS: Acceso venoso periférico en miembro superior xxxxxxxx con solución salina  lactato de ringer  a xxx cc hora en el momento permeable funcional sin signos de flebitis

Por su patología y signos presentados en el momento no requiere ningún tipo de aislamiento preventivo

CUIDADOS DE ENFERMERÍA:

- Control de signos vitales

- Administración segura de medicamentos

- Control y manejo del dolor

- Prevención de caída

- Medidas de confort

- Prevención de caídas

- Cuidados del acceso venoso

PENDIENTE  -Revaloración medica

 

 

RECIBO MENOR DE EDAD

00:00  Recibo usuario menor de edad en compañía de la madre en el servicio de urgencias en el área de pediatría  con diagnostico de XXXXXXX   en el momento se encuentra   despierto, en posición  XXXXXX  manifiesta la madre verbalmente sentirse XXXXXXXX , A nivel general se observa estable, se encuentra en buenas condiciones generales, Para la atención de la usuario se  hace uso de todos los elementos de protección personal suministrados, y adoptando los protocolos institucionales, Se hace revisión de manillas y tablero de pared, se encuentra que el usuario se identificó acorde a lo establecido, los riesgos son coherentes con la edad y las condiciones de salud, . Se hace orientación y educación a la madre  se explica en mantener las barandas arriba, no caminar descalzo, lavado e higienización de manos se hacen recomendaciones sobre el ingreso de alimentos, visitas. Adicional se orienta frente a su patología 

ESCALA BRADEN: 23 sin riesgo
ESCALA DOWTON: 0 sin riesgo
ESCALA EVA: 0/10 sin dolor

GLASGOW : 15/15

A la valoración cefalocaudal se observa:

CEFÁLICO : Normal

NEUROLÓGICO: Alerta, consiente, reactivo

RESPIRATORIO: Tórax simétrico, expansible con patrón respiratorio espontaneo

CARDÍACO: Hemodinamicamente estable  llenado capilar menor de 3 segundos.

GASTROINTESTINAL Y ABDOMINAL: Mucosa oral húmeda abdomen xxxxxxx , niega síntomas gastrointestinales.

GENITOURINARIO: No se hace revisión  , niega síntomas urinarios

PIEL: integra hidratada

EXTREMIDADES: moviles sin edemas pulsos distales presentes

INVASIVOS: Acceso venoso periférico en miembro superior xxxxxxxx con solución salina  lactato de ringer  a xxx cc hora en el momento permeable funcional sin signos de flebitis

Por su patología y signos presentados en el momento no requiere ningún tipo de aislamiento preventivo

CUIDADOS DE ENFERMERÍA:

- Control de signos vitales

- Administración segura de medicamentos

- Control y manejo del dolor

- Prevención de caída

- Medidas de confort

- Prevención de caídas

- Cuidados del acceso venoso

PENDIENTE  -Revaloración medica

 

 

Recibo materna

00:00  Recibo usuaria en estado gestacional de XXX semanas en el servicio de urgencias en el área de XXXXXXX  con diagnostico de XXXXXXX   en el momento se encuentra   despierta, en posición  XXXXXX  manifiesta verbalmente sentirse XXXXXXXX , A nivel general se observa estable, se encuentra en buenas condiciones generales, Para la atención de la usuaria se  hace uso de todos los elementos de protección personal suministrados, y adoptando los protocolos institucionales, Se hace revisión de manillas y tablero de pared, se encuentra que el usuario se identificó acorde a lo establecido, los riesgos son coherentes con la edad y las condiciones de salud, . Se hace orientación y educación  se explica en mantener las barandas arriba, no caminar descalza, lavado e higienización de manos se hacen recomendaciones sobre el ingreso de alimentos, visitas. Adicional se orienta frente a su patología 

ESCALA BRADEN: 23 sin riesgo
ESCALA DOWTON: 0 sin riesgo
ESCALA EVA: 0/10 sin dolor

GLASGOW : 15/15

A la valoración cefalocaudal se observa:

CEFALICO : Normal

NEUROLÓGICO: Alerta, consiente orientada ( tiempo espacio y persona)

RESPIRATORIO: Tórax simétrico, expandible con patrón respiratorio espontaneo

CARDÍACO: Hemodinamicamente estable  llenado capilar menor de 3 segundos.

GASTROINTESTINAL Y ABDOMINAL:  abdomen XXXXXX globoso por útero grávido, movimientos fetales referidos, contracciones uterinas 1 cada XXX duración XXXX  Mucosa oral húmeda a , niega síntomas gastrointestinales.

GINECOURINARIO: No se hace revisión  , niega síntomas urinarios a la observación se encuentra XXXX salida de líquido por vagina.

PIEL: integra hidratada

EXTREMIDADAES: moviles sin edemas pulsos distales presentes

INVASIVOS: Acceso venoso periférico en miembro superior xxxxxxxx con solución salina  lactato de ringer  a xxx cc hora en el momento permeable funcional sin signos de flebitis

Por su patología y signos presentados en el momento no requiere ningún tipo de aislamiento preventivo

CUIDADOS DE ENFERMERÍA:

- Control de signos vitales

- Administración segura de medicamentos

- Control y manejo del dolor

- Prevención de caída

- Medidas de confort

- Prevención de caídas

- Cuidados del acceso venoso

PENDIENTE  -Re valoración medica

 

ENTREGA DE TURNO

 

Hora XXX: Entrego usuaria en el servicio de urgencias, en área de observación en XXX, en el momento despierta, se encuentra acompañada, durante la estancia hospitalaria paso XXX estable, se encuentra alerta, consciente y orientado, con mucosa oral húmeda, cuello móvil, normocardico, con patrón respiratorio espontaneo, abdomen sin dolores referidos, piel integra, con acceso venoso en miembro superior XX pasando lactato de ringer, solucion salina  a XX cc/hora  se encuentran marcados, en el momento permeable y funcional sin signos de flebitis. Extremidades móviles sin edemas, con manilla de identificación correspondientes eliminación XXXX deposición  XXXXX.  Queda con los siguientes signos vitales Frecuencia Cardiaca: XX Por minuto, Frecuencia Respiratoria XX Por minuto, Temperatura XX Grados, SPO2: XX % al ambiente, Tensión Arterial: XX mmHg  PENDIENTE: XXXXX 

 

ENTREGA DE USUARIO A OTROS SERVICIOS INTERNACION

Hora XXX: Se realizó hospitalización de usuario por parte de médico de turno, por Diagnostico  XXXXX,  se dan indicaciones generales  frente a las actividades y procedimientos de enfermería durante la estancia hospitalaria,  se hace acompañamiento en el traslado, se ubica en el área de internacion, se le indica cama a ocupar, se informa sobre horarios de visitas, horarios de nutrición, procedimiento para ingreso de alimentos, se    hace entrega de  usuaria a enfermería, en el momento despierta, estable, se encuentra alerta, consciente y orientado, con mucosa oral húmeda, cuello móvil, normocardico, con patrón respiratorio espontaneo, abdomen sin dolores referidos, piel integra, con acceso venoso en miembro superior XX pasando lactato de ringer a XX cc/hora  se encuentran marcados, en el momento permeable y funcional sin signos de flebitis. Extremidades móviles sin edemas, con manilla de identificación correspondientes. Se entrega papelería correspondiente de forma impresa ( XXXXXXXXXXX) En el momento con los siguientes signos vitales Frecuencia Cardiaca: XX Por minuto, Frecuencia Respiratoria XX Por minuto, Temperatura XX Grados, SPO2: XX % al ambiente, Tensión Arterial: XX mmHg  Se hacen los respectivos trámites administrativos de egreso, dejando a paz y salvo en el área de urgencias. 

PENDIENTE: XXXXX 

 

EGRESO

HORA XXXX: Paciente quien es valorado por médico, quien considera dar egreso por mejoría de cuadro clínico, considera que se puede continuar con tratamiento ambulatorio, Se observa en aceptables condiciones generales, verbalmente informa sentirse bien y haber mejorado su síntoma de ingreso, en el momento de salida se encuentra afebril, no déficit neurológico, esta alerta, consciente y orientado, con mucosa oral húmeda, cuello móvil, normocardiaco, patrón respiratorio espontaneo, no refiere dolor abdominal, extremidades móviles, sin edemas, pulsos distales presentes, con fuerza y tono muscular conservado.  Eliminando espontanea, Deposición   Por parte de enfermería se dan las recomendaciones generales , refiere entender Se hace retiro de acceso venoso, se hace entrega de alta, órdenes médicas ambulatorias, se le indica reclamar paz y salvo en facturación, se le explica sobre el retiro de manilla en portería en el momento que tenga la boleta se salida firmada, egresa deambulando por sus propios medios. 

 

EGRESO MENOR DE EDAD

HORA XXXX: Usuario quien es valorado ( a) por médico, quien considera dar egreso por mejoría de cuadro clínico, considera que se puede continuar con tratamiento ambulatorio, Se observa en aceptables condiciones generales, verbalmente la madre  informa que el usuario (a ) se siente  bien y con   mejoría  de  su síntomas de ingreso, en el momento de salida se encuentra afebril, no déficit neurológico, esta alerta, consciente y activo , con mucosa oral húmeda, cuello móvil, normocardico, patrón respiratorio espontaneo, no refiere dolor abdominal, extremidades móviles, sin edemas, pulsos distales presentes, con fuerza y tono muscular conservado.  Eliminando espontanea, Deposición XXXXX  Por parte de enfermería se dan las recomendaciones XXXXXXXXXXXXXXX, refiere entender Se hace retiro de acceso venoso, se hace entrega de alta, órdenes médicas ambulatorias, se le indica reclamar paz y salvo en facturación, se le explica sobre el retiro de manilla en portería en el momento que tenga la boleta se salida firmada, egresa deambulando por sus propios medios. 

 

 

EGRESO DE SALIDA VOLUNTARIA

usuario quien solicita la salida voluntaria firma el disentimiento informado al igual el medico firma en el momento de salida se encuentra afebril, no déficit neurológico, esta alerta, consciente y orientado, con mucosa oral húmeda, cuello móvil, normocardico, patrón respiratorio espontaneo, no refiere dolor abdominal, extremidades móviles, sin edemas, pulsos distales presentes, con fuerza y tono muscular conservado.  Eliminando espontanea, Deposición positiva  Por parte de enfermería se dan las recomendaciones XXXXXXXXXXXXXXX, refiere entender Se hace retiro de acceso venoso, se hace entrega de alta, órdenes médicas ambulatorias, se le indica reclamar paz y salvo en facturación, se le explica sobre el retiro de manilla en portería en el momento que tenga la boleta se salida firmada, egresa deambulando por sus propios medios. 

 

 

 

TRASLADO EN AMBULANCIA

HORA XXXX Se recibe usuario con Diagnostico medico XXXXXX en el servicio de XXXX en proceso de remisión quien fue regulado por el centro regulador de urgencias por el Doctor. ( ra ) _______ con código ______  aceptado en el hospital XXXX para valoración por especialidad XXXXX, se entregan recomendaciones necesarias al usuario y su familiar las cuales aceptan y refieren entender, en el momento de salida se encuentra afebril, no déficit neurológico, esta alerta, consciente y orientado, con mucosa oral húmeda, cuello móvil, normocardico, patrón respiratorio espontaneo, a  nivel abdominal XXXXXX, extremidades móviles, sin edemas, pulsos distales presentes, con fuerza y tono muscular conservado, con líquidos endovenosos XXXX CANTIDAD pasando a XXX CC/Hora, a nivel de miembro superior  XXXX, en el momento permeable  y sin signos de flebitis,  Se recibe papelería impresa completa, se ubica en ambulancia se procede al traslado, durante el trayecto no presento complicaciones, Se abren registro en admisiones de urgencias del hospital XXXXX se espera para la atención un aproximado de XXXXXXX Minutos, es valorado por el MEDICO XXXXXX quien hace ingreso y acepta usuario para manejo en esa institución, , se entregan los siguientes ayudas diagnosticas en físico XXXXXX HORA XXX Medico firma y coloca sello en hoja de traslado, se entrega hoja original a conductor de ambulancia para trámites administrativos de salida de ambulancia, al mismo tiempo para que se haga la entrega efectiva de este soporte al área de facturación.

 

 EGRESO DEL SERVICIO PARA REMISION

HORA XXXX Sale usuario con código de remisión Numero XXXX para el hospital , clinica  XXXX en camilla de ambulancia, en compañía de auxiliar de enfermería, se dan las recomendaciones necesarias para el traslado, en el momento de salida se encuentra afebril, no déficit neurológico esta alerta, consciente y orientado, con mucosa oral húmeda, cuello móvil, normocardico, patrón respiratorio espontaneo, a  nivel abdominal XXXXXX, extremidades móviles, sin edemas, pulsos distales presentes, con fuerza y tono muscular conservado,  Con líquidos endovenosos XXXX CANTIDAD pasando a XXX CC/Hora, a nivel de miembro superior  XXXX  en el momento funcional y sin signos de flebitis, Eliminando espontánea, deposición XXXXXX Con los siguientes signos vitales Frecuencia Cardiaca: XX Por minuto, Frecuencia Respiratoria XX Por minuto, Temperatura XX Grados, SPO2: XX % al ambiente, Tensión Arterial: XX mmHg   Se entrega soportes impresos de remisión, hoja de traslado de ambulancia, laboratorios, rayos X, electrocardiograma, se hace internamente procedimiento de paz y salvo en facturación.

 

 

NOTA HERIDO 

Hora: XXXXX Ingresa usuario al servicio de urgencias a recibir atención de enfermería, caminando por sus propios medios, acompañado de XXXXXXX, quien a nivel verbal manifiesta (XXXXXXXXXXX) Fue valorado inicialmente por medico de turno, quien le da un diagnostico medico: XXXX se procede a la realización actividades e intervenciones de enfermería en el área de procedimientos, se utilizan los elementos de bioseguridad, se hace identificación de riesgo por medio de las siguientes escalas.

ESCALA BRADEN: 23 sin riesgo
ESCALA DOWTON: 0 sin riesgo
ESCALA EVA: 0/10 sin dolor

GLASGOW : 15/15

A la valoración cefalocaudal encuentro y observo lo siguiente en el usuario: CEFALICO: Normal (XXX)

 NEUROLOGICO: Alerta, consciente, orientado en sus 3 esferas en (tiempo, espacio y persona)

CUELLO: Móvil sin adenopatías (XXX)

RESPIRATORIO: Tórax simétrico, expandible, con patrón respiratorio espontaneo. (XXX)

 CARDIACO: Hemodinamicamente estable, llenado capilar menor a 3 segundos. GASTROINTESTINAL Y ABDOMINAL: Mucosa oral húmeda, abdomen ( XXX ) niega síntomas gastrointestinales.

 GINECOURINARIO: No se hace revisión, no refiere síntomas urinarios. PIEL: XXXXX EXTREMIDADES: Móviles sin edemas, pulsos distales presentes.

 Por su patología, motivo de consulta y signos presentados en el momento no requiere ningún tipo de aislamiento preventivo. Se hace acompañamiento y se ubica en sala de procedimientos menores, se brinda educación al usuario frente a la atención y procedimientos de enfermería durante la estancia institucional, se hace recomendación en medidas preventivas y de seguridad del paciente con el fin de mitigar riesgos, se orienta en mantenerse todo el tiempo en la camilla con las barandas arriba, se le orienta en no levantarse descalzo, en el lavado de manos permanente, se le indica que debe informar cualquier anomalía en estado de salud, como sangrado abundante, dolor, mareo, vértigo, refiere verbalmente entender. Frente a las necesidades identificadas por parte de enfermería se realizan los siguientes cuidados individualizado basados en la evaluación del usuario en el momento. -Control de signos vitales -Administración segura de medicamentos -Control y manejo del dolor -Prevención de caída -Medidas de confort - Curación. Se informa verbalmente sobre las actividades a realizar por parte de enfermería, refiere verbalmente entender, se observa herida ubicación, características y medidas, evidenciando sangrado activo / controlado, previo lavado de manos, asepsia y antisepsia se procede a hacer curación con solución salina al 0. 9% y clorhexidina al 2%, quedando limpia. Se hace acompañamiento y asistencia al procedimiento Medico de la sutura, el Doctor XXXXX manejando técnica estéril, realiza infiltración de la herida con lidocaína al 2% sin epinefrina, posterior realiza sutura colocando XX Puntos con vicril / polipropileno n xx, no se presentaron complicaciones, posteriormente, se realiza lavado de la herida con solución salina y se deja cubierta con gasa y Micropore, se dan recomendaciones sobre cuidados de la herida, curaciones diarias, se enseña a identificar signos de infección como rubor, calor, dolor , se le informa que debe regresar en caso de riesgo, paciente refiere entender y aceptar. Administración de medicamentos Hora: XXX De forma verbal se investigan alergias el usuario refiere no haber presentado ninguna anteriormente, por lo cual se procede a administrar 1 ampolla de XXXXX por XXX gramos, vía XXXXXX lento, no presenta complicaciones derivadas del medicamento en el momento. Egreso Hora XXX: Médico tratante considera dar egreso para continuar con manejo ambulatorio (casa), el usuario en el momento en condiciones generales normales, por parte de enfermería se le explica conducta y nuevamente se orienta en los cuidados de la herida, sale caminado por sus propios medios, alerta, consciente y orientado, con mucosa oral húmeda, cuello móvil, normocardico, patrón respiratorio espontaneo, abdomen sin dolores referidos, extremidades móviles, llenado capilar menor a 3 segundos, con gasa limpia y seca protegiendo herida, refiere eliminación (x) Deposición (x) se hace entrega de alta, ordenes medicas ambulatorias impresas, se le orienta en la solicitud de paz y salvo en el área de facturación.

 

 

 

CODIGO PURPURA: ABUSO SEXUAL

00:46 Ingresa usuaria  al servicio de urgencias, caminando por sus propios medios, acompañado de madre (XXXXXX), quien a nivel verbal manifiesta tener : Fue valorado inicialmente por medico de turno, quien da un Diagnostico medico: abuzo sexual  se procede a la realización actividades e intervenciones de enfermería en el área de observación  mujeres , se utilizan los elementos de bioseguridad, se hace identificación de riesgo por medio de las siguientes escalas.

ESCALA BRADEN: 23

ESCALA DOWTON: 0

ESCALA EVA: 4/10

GLASGOW: 15/15

A la valoración cefalocaudal encuentro y observo lo siguiente en el usuario CEFALICO: Normal

NEUROLOGICO: Alerta, consciente, orientado en sus 3 esferas en (tiempo, espacio y persona)

CUELLO: Móvil sin adenopatías 

RESPIRATORIO: Tórax simétrico, expandible, con patrón respiratorio espontaneo. CARDIACO: Hemodinamicamente estable, llenado capilar menor a 3 segundos.

GASTROINTESTINAL Y ABDOMINAL: Mucosa oral húmeda, abdomen  blando no dolor  niega síntomas gastrointestinales.

GINECO-URINARIO: No se hace revisión, no refiere síntomas urinarios.

PIEL: Hidratada, integra.

EXTREMIDADES: Móviles sin edemas, pulsos distales presentes.

Deposiciones ( no refiere ) Eliminación ( espontanea)

Por su patología y signos presentados en el momento no requiere ningún tipo de aislamiento preventivo.

Se brinda educación al usuario frente a la estancia en la institución, visitas, acompañamientos, alimentación, se hace recomendación en medidas preventivas y de seguridad del paciente con el fin de mitigar riesgos, se coloca manilla de identificación color blanca se orienta en la importancia, los cuales el usuario refiere entender. Por otra parte, se explica el uso del timbre se le deja cerca de la mano del usuario, se instruye en no caminar descalzo, en mantener las barandas arriba, en el lavado de manos permanente, se le indica que debe informar cualquier anomalía en estado de salud. 

Se orienta al usuario en las actividades y procedimientos de enfermería a realizar durante la estancia, previo consentimiento verbal se procede a realizar lo siguiente: 

-se activa ruta código purpura 

- se realiza comunicación con  infancia y adolescencia  quienes hacen presencia realizan recolección de datos quienes refieren que se pueden dar egreso y direccionar a comisaria ya que no convive con agresor ni mantiene contacto directo. 

-se intenta comunicación con comisaria de familiar, siendo respuesta fallida. 

- se realiza llamado a laboratorio clínico para toma de paraclínicos, los cuales son tomados sin complicación en acompañamiento de madre. 

-se realiza acompañamiento a medico a cargo para realizar entrevista, valoracion y examen físico. 

-se realiza recolecta de dos tubos  tapa roja: 

 1 tubo seco  con muestra recolectada  de introito vaginal con isopo seco  y 1 tubo  numero 2 con muestra recolectada de introito vaginal con isopo húmedo. 

-se realiza  envió de epicrisis e historia clínica  a comisaria de familia   y fiscalía. 

Frente a las necesidades identificadas por parte de la enfermera a cargo del turno la jefe  (XXXX)  se realizan los siguientes cuidados individualizado basados en la evaluación del paciente.

-Control de signos vitales

-Administración segura de medicamentos

-Control y manejo del dolor

-Prevención de caída

-Medidas de confort 

PENDIENTES: revalorar con reportes de paraclínicos.

 

OTRAS NOTAS DE APOYO: NO COPIAR IGUAL SON SOLO PARÁMETROS DE GUÍA

 

Canalización Líquidos 

Hora: XXX Previo lavado de manos, asepsia y antisepsia, se procede a canalizar usuario a nivel de Miembro superior XXXX con branula # xxx con líquidos XXXXX el cual queda a goteo de XXX cc/h Permeable, procedimiento sin complicaciones, se explican cuidados

Canalización con catéter salinizado 

Hora: XXX: Previo lavado de manos, asepsia y antisepsia, se procede a canalizar usuario a nivel de Miembro superior XXXX con branula # xxx queda con catéter salinizado permeable, procedimiento sin complicaciones, se explican cuidados.

 Cambio de sitio de venopuncion: 

Hora: XXX : Se revisa sitio de venopuncion y se considera cambio porque XXXXXX, se explica a usuario quien refiere entender, se procede a realizar venopunción con branula # XXX quedando con XXXXXXX a XXX cc/h permeable, se dan nuevas recomendaciones.

 Administracion de medicamentos 

Hora: XXX De forma verbal se investigan alergias el usuario refiere no haber presentado ninguna anteriormente, por lo cual se procede a administrar 1 ampolla de XXXXX por XXX gramos, vía XXXXXX lento, no presenta complicaciones derivadas del medicamento en el momento.

 Control de signos vitales 

Hora: XXX Se toma signos vitales Frecuencia Cardiaca: XX Por minuto, Frecuencia Respiratoria XX Por minuto, Temperatura XX Grados centígrados, Saturación de oxigeno: XX % al ambiente, Tensión Arterial: XX mmHg Nota de valoración médica: Hora XXX: Medico de turno Doctor XXXXX Realiza ronda médica y valora usuario le informa XXXX y según plan médico se procede a realizar lo siguiente:

 Baño de usuario: 

Hora: XXX Se realiza arreglo de unidad y baño de usuario en XXXX quedando en buenas condiciones higiénicas.

Dieta  

Hora: XXX Usuario recibe y tolera dieta XXXXX vía oral, sin ninguna complicación, la cual fue traída por su familiar.

 Nada vía oral  

Hora: XXX Se instruye a usuario en no consumir nada vía oral por orden médica y su condición de salud, refiere entender.

 Sutura -HERIDA 

Hora: XXX Se traslada usuario a sala de procedimientos, se informa sobre las actividades a realizar por parte de enfermería, refiere verbalmente entender, se observa herida ubicación, características y medidas, evidenciando sangrado activo / controlado, previo lavado de manos, asepsia y antisepsia se procede a hacer curación con solución salina al 0. 9% y clorhexidina al 2%, quedando limpia. Se hace acompañamiento y asistencia al procedimiento Medico de la sutura, el Doctor XXXXXmanejando técnica estéril, realiza infiltración de la herida con lidocaína al 2% sin epinefrina, posterior realiza sutura colocando XX Puntos con vicril / polipropileno n xx, no se presentaron complicaciones, posteriormente, se realiza lavado de la herida con solución salina y se deja cubierta con gasa y Micropore, se dan recomendaciones sobre cuidados de la herida, paciente refiere entender y aceptar.

 Curación 

Hora: XXX Se ubica a usuaria en sala de curaciones, se informa sobre procedimiento a realizar por parte de enfermería, refiere verbalmente entender, se observa herida ubicación, características y medidas, previo lavado de manos, asepsia y antisepsia se procede a hacer curación con solución salina al 0. 9% y clorhexidina al 2%, quedando limpia. se realiza lavado de la herida con Abundante solución salina y se deja cubierta con gasa y Micropore, se dan recomendaciones sobre cuidados de la herida, paciente refiere entender y aceptar.

 Paso de sonda vesical 

Hora: XXX Se brinda educación sobre el procedimiento y se ofrece documento impreso de consentimiento informado el cual es firmado por la usuaria, quien acepta su realización, se hace ubicación en camilla de área de procedimientos, cuidando de la privacidad y previo lavado de manos, asepsia y antisepsia se hace lavado del área genital con solución salina 0.9% y clorhexidina al 2%, posteriormente manejando técnica estéril, se realiza paso de sonda nelaton / Foley N XX por meato urinario, el cual se extrae orina color XXXX cantidad aproximada XXX CC, (se deja permeable con cistoflo se coloca fecha de colocación y de próximo cambio XXX el día XXXXX) se obtiene muestra de orina, la cual se rotula y se hace entrega a laboratorio clínico para su procesamiento.

 Toma de monitoreo fetal normal: 

Hora: XXX Se informa a usuaria la realización de procedimiento de monitoria fetal, se ubica en camilla se dan indicaciones generales, se colocan toco superior en cuerno del útero derecho y el toco #2 en abdomen inferior donde se localizó frecuencia cardiaca fetal, durante 20 minutos, se entrega a usuaria en la mano monitor para oprimir cada vez que hay movimiento del producto. Al terminar se marca y se entrega al Doctor XXXX pendiente nuevas órdenes

 Toma de Frecuencia cardiaca Fetal: 

Hora: XXX Se realiza toma de frecuencia cardiaca fetal con dopler en el momento se encuentra en XXX por minuto.

 Toma de EKG: 

Hora: XXX: Se informa a usuario sobre la realización de Electrocardiograma, este refiere entender y da consentimiento de manera verbal , se procede a dar indicaciones de acomodarse en camilla, y se orienta en el retiro de joyas, monedas y cinturones metálicos para evitar interferencia, al igual que se le indica quitarse algunas prendas para poder colocar la extensiones de monitor cardiaco, las pertenencia del usuario quedan a la vita del mismo, se realiza limpieza de tórax con alcohol, no presenta alergias, se solicita al usuario permanecer quieto durante la toma, se hace entrega del registro impreso y marcado al médico el Doctor XXXX quedando pendiente nuevas órdenes médicas.

 Toma de glucómetria  

Hora: XXX: Se informa a usuaria sobre la realización de glucómetria y como se explica el procedimiento, usuaria por medio de consentimiento verbal autoriza, por lo que se procede a realizar limpieza con alcohol de dedo índice de la mano XXX y se deja secar, posterior se procede a realizar punción y por medio de presión se extrae gota arrojando resultado de XXXX MG/DL, se informa el resultado al Doctor XXX y se registra en kardex de enfermería.

 Toma de paraclínicos 

Hora: XXX: Se realiza llamado a laboratorio para informar sobre las ordenes de paraclínicos XXXXXX, se entrega ordenes impresas a auxiliar de bacteriología, quienes realizan procedimiento de toma de muestras, quedando pendiente resultado.

 Toma de Rayos X: 

Hora: XXX Se realiza llamado al área de radiología se informa sobre el requerimiento medico de toma de ayuda diagnostica, se hace acompañamiento al usuario y en esta área realizan respectivo procedimiento de toma de XXXXXX queda pendiente valoración médica del reporte.

 Lesiones por presión 

Hora: XXX Se encuentra movilidad reducida por lo que se identifica riesgo de lesiones por presión, se inicia estrategia Gira y Gira donde se hace intervención conjunta con familiar, se explica finalidad y cuidados minuciosos, se ordena traer crema para la realización de masaje en piel, se mantiene pañal limpio y seco de forma permanente. Hora: XXX Se realiza masaje de irrigación de la piel, se observa integra e hidratada, se aplica crema, se coloca en posición XXXXX

PUFF 

Se Informa verbalmente sobre procedimientos a realizar por parte de enfermería, usuario refiere entender y acepta, se hace previo lavado de manos y haciendo uso de elementos de protección

 Hora: primera, Se coloca usuario en posición XXX se solicita exhale el aire y que coloque boca en cámara de inhalación posterior se aplica cantidad Puff de XXX se solicita Inhale hasta llenar pulmón sin retirar la boca de la cámara por tiempo de 

Hora: segunda, Se coloca usuario en posición XXX se solicita exhale el aire y que coloque boca en cámara de inhalación posterior se aplica cantidad Puff de XXX se solicita Inhale hasta llenar pulmón sin retirar la boca de la cámara por tiempo de 

Hora: Tercera, Se coloca usuario en posición XXX se solicita exhale el aire y que coloque boca en cámara de inhalación posterior se aplica cantidad Puff de XXX se solicita Inhale hasta llenar pulmón sin retirar la boca de la cámara por tiempo de XXXXX