EJEMPLO NOTA DE RECIBO DE PACIENTE
RECIBO PACIENTE MASCULINO DE 48 AÑOS DE EDAD EN SU UNIDAD DESPIERTO CONSCIENTE,ALERTA Y ORINETANDO EN SUS TRES ESFERAS, EN DECUBITO SUPINO CON BARANDAS ARRIBA Y DIAGNOSTICO DE POP APENDICEPTOMIA EN COMPAÑÍA DE FAMILIAR, CON SIGNOS VITALES DE TENSION ARTERIAL 120/80MMHG, PULSO 71 POR MINUTO, FRECUENCIA RESPIRATORIA 18 POR MINUTO, TEMPERATURA 36,2ºC, SATO2 96%. EN VALORACION FISICA SE ENCONTRO CRANEO NORMOCEFALICO,CUERO CABELLUDO ABUNDANTE,PUPILAS ISOCORICAS CON PRESENCIA DE MIOSIS Y MIDRIASIS, TABIAUE NASAL RECTO, FOSAS NASALES INTEGRAS SIN PRESENCIA DER ALETEO NASAL, MUCOSA ORAL HUMADA E HIDRATADA, DENTADURA COMPLETA, OPABELLON AURICULAR INTEGRO CON PRESENCIA DE CERA, CONDUCTO AUTIVO PERFORADO SIN ALTERACION EN LA AUDION,CUELLO MIVL, TORAX SIMETRICO CON PRESENCIA DE MURMULLO VESICULAR, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS Y REGULARES, ABDOMEN BLANDO SIN DOLOR A LA PALPACION, SE ENCONTRO HERIDA QUIRURGICA LIMPIA Y SECA CON APOSITO Y MICROPORE,GENITALES INTEGROS PARA LA EDAD, MIEMBROS SUPERIORES SIMETRICOS PRESENCIA DE CATETER VENOSO #20 EN EL TERCIO MEDIO DEL ANTEBRAZO DERECHO, PSANDO LACTATO DE IRNGER A 100CC/HRS, MIEMBROS INFERIORES SIMETRICOS SIN EDEMA.
EJEMPLO NOTA DE ENTREGO DE PACIENTE
ENTREGO PACIENTE MASCULINO DE 48 AÑOS DE EDAD EN SU UNIDAD DESPIERTO CONSCIENTE,ALERTA Y ORINETANDO EN SUS TRES ESFERAS, EN DECUBITO SUPINO CON BARANDAS ARRIBA Y DIAGNOSTICO DE POP APENDICEPTOMIA EN COMPAÑÍA DE FAMILIAR, CON SIGNOS VITALES DE TENSION ARTERIAL 130/70MMHG, PULSO 81 POR MINUTO, FRECUENCIA RESPIRATORIA 20 POR MINUTO, TEMPERATURA 36,2ºC, SATURACION2 98%, EN VALORACION FISICA SE ENCONTRO CRANEO NORMOCEFALICO,CUERO CABELLUDO ABUNDANTE,PUPILAS ISOCORICAS CON PRESENCIA DE MIOSIS Y MIDRIASIS, TABIAUE NASAL RECTO, FOSAS NASALES INTEGRAS SIN PRESENCIA DER ALETEO NASAL, MUCOSA ORAL HUMADA E HIDRATADA, DENTADURA COMPLETA, OPABELLON AURICULAR INTEGRO CON PRESENCIA DE CERA, CONDUCTO AUTIVO PERFORADO SIN ALTERACION EN LA AUDION,CUELLO MIVL, TORAX SIMETRICO CON PRESENCIA DE MURMULLO VESICULAR, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS Y REGULARES, ABDOMEN BLANDO SIN DOLOR A LA PALPACION, SE ENCONTRO HERIDA QUIRURGICA LIMPIA Y SECA CON APOSITO Y MICROPORE,GENITALES INTEGROS PARA LA EDAD, MIEMBROS SUPERIORES SIMETRICOS PRESENCIA DE CATETER VENOSO #20 EN EL TERCIO MEDIO DEL ANTEBRAZO DERECHO, PSANDO LACTATO DE IRNGER A 100CC/HRS, MIEMBROS INFERIORES SIMETRICOS SIN EDEMA.
EJEMPLO NOTA DE TRASLADO DEL PACIENTE
PACIENTE MASCULINO DE 48 AÑOS DE EDAD TRASLADADO AL SERVICIO DE CIRUGIA DESPIERTO CONSCIENTE,ALERTA Y ORIENTADO EN SUS TRES ESFERAS, CON SIGNOS VITALES DE TENSION ARTERIAL 130/70MMHG, PULSO 81 POR MINUTO, FRECUENCIA RESPIRATORIA 20 POR MINUTO, TEMPERATURA 36,2ºC, SATURACION 98%, PROCEDIMIENTO A REALIZAR APENDICEPTOMIA , EN VALORACION FISICA SE ENCONTRO CRANEO NORMOCEFALICO,CUERO CABELLUDO ABUNDANTE,PUPILAS ISOCORICAS CON PRESENCIA DE MIOSIS Y MIDRIASIS, TABIAUE NASAL RECTO, FOSAS NASALES INTEGRAS SIN PRESENCIA DER ALETEO NASAL, MUCOSA ORAL HUMADA E HIDRATADA, DENTADURA COMPLETA, OPABELLON AURICULAR INTEGRO CON PRESENCIA DE CERA, CONDUCTO AUTIVO PERFORADO SIN ALTERACION EN LA AUDION,CUELLO MIVL, TORAX SIMETRICO CON PRESENCIA DE MURMULLO VESICULAR, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS Y REGULARES, ABDOMEN BLANDO CON DOLOR A LA PALACION, NTEGROS PARA LA EDAD, MIEMBROS SUPERIORES SIMETRICOS PRESENCIA DE CATETER VENOSO #20 EN EL TERCIO MEDIO DEL ANTEBRAZO DERECHO, PSANDO LACTATO DE IRNGER A 100CC/HRS, MIEMBROS INFERIORES SIMETRICOS SIN EDEMA.
EJEMPLO NOTA DE TOMA DE SIGNOS VITALES DEL PACIENTE
SEGÚN PROTOCOLO INSTITUCIONAL CON TÉCNICA ASEPSIA Y ANTISEPSIA SE REALIZA TOMA SIGNOS VITALES, TENSIÓN ARTERIAL 107/60 MMHG, PULSO 80 POR MINUTO, FRECUENCIA RESPIRATORIA 20 POR MINUTO, SATURACIÓN 98%, TEMPERATURA 36,1ºC
EJEMPLO NOTA DE DIETA RECIBIDA POR EL PACIENTE SEGÚN PROTOCOLO INSTITUCIONAL, PREVIA ASEPSIA Y ANTISEPSIA, BAJO ORDEN MEDICA RECIBE DIETA NORMAL, ARROZ, CARNE, ENSALADA, SOPA Y AGUA Y LA TOLERA.
EJEMPLO NOTA CURACIÓN DE HERIDAS DEL PACIENTE
PREVIA TÉCNICA ASÉPTICA Y ANTISÉPTICA, BAJO ORDEN MEDICA SEGÚN PROTOCOLO INSTITUCIONAL, SE REALIZA PROCEDIMIENTO, CURACIÓN DE HERIDA (TIPO DE HERIDA + DESCRIPCIÓN + CARACTERÍSTICAS), HERIDA CORTOPUNZANTE, CON COMPROMISO DE LAS CAPAS DE LA PIEL SIN SIGNOS DE INFECCIÓN, CON BORDES REGULARES, PRODUCIDA CON ARMA CORTOPUNZANTE, UBICADA EN CARA ANTERIOR, TERCIO MEDIO, DEL ANTEBRAZO, LATERALIDAD IZQUIERDA. SE REALIZA CURACIÓN DE HERIDA EN SENTIDO CONTRARIO DE LAS MANECILLAS DEL RELOJ UTILIZANDO GUANTES Y GASAS ESTÉRILES, UN PAQUETE DE GASAS IMPREGNADAS CON SSN0.9%, UN PAQUETE DE GASAS SECAS PARA RETIRAR SOLUCIÓN, SE EMPLEA TÉCNICA DE DEDO ENGUANTADO(LIMPIA),(CONTAMINADA) SE APLICA SOLUCIÓN SALINA PARA HIDRATAR LA HERIDA SE APLICA ANTISÉPTICO ISODINE SOLUCIÓN E ISODINE ESPUMA SE HACEN MOVIMIENTOS CIRCULARES EN SENTIDO CONTRARIO DE LAS MANECILLAS DEL RELOJ HASTA ACTIVAR EL ANTISÉPTICO, SE RETIRA EL ANTISÉPTICO CON SOLUCIÓN SALINA,(TIPO DE HERIDA) SE USA UN PAQUETE DE GASA PARA CUBRIR LA HERIDA Y SE FIJA CON MICROPORE, SE DEJA HERIDA ROTULADA CON LA FECHA Y EL NOMBRE DE QUIEN REALIZA EL PROCEDIMIENTO. SE REALIZA EDUCACIÓN DEL PACIENTE ACERCA DE LOS SIGNOS Y SÍNTOMAS DE INFECCIÓN Y LOS CUIDADOS CON LA HERIDA.
EJEMPLO NOTA SONDA NASOGASTRICA
PREVIA TÉCNICA ASÉPTICA Y ANTISÉPTICA, BAJO ORDEN MEDICA SEGÚN PROTOCOLO INSTITUCIONAL, SE REALIZA PROCEDIMIENTO, SE COLOCA SONDA NASOGÁSTRICA, (DESCRIPCIÓN + CARACTERÍSTICAS) FOSA NASAL DERECHA, MEMBRANA MUCOSA INTEGRA, SIN PRESENCIA DE COMPROMISO E INTEGRIDAD. SE LE INFORMA AL PACIENTE EL PROCEDIMIENTO Y SE REALIZA ANAMNESIS EN BUSCA DE ANOMALÍAS, SE VERIFICA ORIFICIO NASAL, SE UTILIZA SONDA LEVIS #14, SE MIDE DE LA APÓFISIS MASTOIDEA HASTA EL EPIGASTRIO, SE LE PIDE AL PACIENTE COLOCARSE EN POSICIÓN FOWLER O SEDESTACIÓN(SEGÚN CASO), SE UTILIZA GUANTES ESTÉRILES, SE LE PIDE AL PACIENTE INCLINAR UN POCO LA CABEZA Y SE INICIA EL PROCEDIMIENTO, SE LUBRICA SONDA CON SSN0,9%, SE LE INDICA AL PACIENTE QUE TRAGUE HASTA PASAR LA SONDA. SE ASPIRA EN BUSCA DE JUGO GÁSTRICO, PALPACIÓN Y AUSCULTACIÓN EN EPIGASTRIO, SONDA EN BUEN POSICIONAMIENTO, SE FIJA FOSA NASAL, SE ROTULA Y SE DEJA CONECTADA CON JERINGA #10. SE TERMINA PROCEDIMIENTO SIN COMPLICACIÓN. PACIENTE CLÍNICAMENTE ESTABLE AHORA, SIN SIGNOS DE COMPLICACIÓN. SE LE INFORMA LA PACIENTE Y AL FAMILIAR LOS CUIDADOS CON LA SONDA.
EJEMPLO NOTA SONDA VESICAL
PREVIA TÉCNICA ASÉPTICA Y ANTISÉPTICA, BAJO ORDEN MEDICA SEGÚN PROTOCOLO INSTITUCIONAL, SE REALIZA PROCEDIMIENTO, SE PASA CATETERISMO VESICAL PERMANENTE O INTERMITENTE (SEGÚN EL CASO), (DESCRIPCIÓN) SE VALORA APARATO REPRODUCTOR, SE IDENTIFICA LA URETRA Y SE ESCOGE EL CALIBRE DE LA SONDA A UTILIZAR, APARATO REPRODUCTOR (FEMENINO O MASCULINO) ÍNTEGROS, NORMOCONFIGURADOS SIN ALTERACIONES VISIBLES. SE UTILIZA GUANTES Y GASAS ESTÉRILES PARA REALIZAR LAVADO PERIANAL CON ABUNDANTE SSN0,9%, SE EMPLEA CLORHEXIDINA AL 4%, SE LIMPIA LOS LABIOS EXTERNOS, INTERNOS Y EL MEATO URINARIO EN BARRIDO CON PRECAUCIÓN DE CONTAMINACIÓN. SE REALIZA ANTISEPSIA EN SENTIDO CONTRARIO DE LAS MANECILLAS DEL RELOJ EN MEATO URINARIO A LABIOS EXTERNOS, SE LAVA CON ABUNDANTE SSN0,9% SE SECA Y SE LUBRICA LA SONDA A INSERTAR CON SSN0,9%, SONDA FOLLEY #20, PREVIA VERIFICACIÓN DEL BALÓN. SE INSERTA LA SONDA, SIN COMPLICACIÓN CON EVIDENCIA DE RETORNO DE ORINA, SE CONECTA CISTOFLO, SE FIJA EN VASTO INTERNO Y SE MARCA. PACIENTE CLÍNICAMENTE ESTABLE AHORA, SIN SIGNOS DE COMPLICACIÓN. SE LE INFORMA LA PACIENTE Y AL FAMILIAR LOS CUIDADOS CON LA SONDA.
BAÑO DE USUARIO:
SEGÚN PROTOCOLO INSTITUCIONAL CON TÉCNICA ASEPSIA Y ANTISEPSIA, SE REALIZA BAÑO DE USUARIO (DESCRIPCIÓN SI ESTA POSTRADO O SE MOVILIZA Y SI EL BAÑO FUE ASISTIDO O EN CAMA) QUEDANDO EN BUENAS CONDICIONES HIGIÉNICAS.
TOMA DE GLUCOMETRIA:
SEGÚN PROTOCOLO INSTITUCIONAL CON TÉCNICA ASEPSIA Y ANTISEPSIA, SE REALIZA TOMA DE GLUCOMETRA, SE EXPLICA AL USUARIO EL PROCEDIMIENTO, USUARIA POR MEDIO DE CONSENTIMIENTO VERBAL AUTORIZA, POR LO QUE SE PROCEDE A REALIZAR LIMPIEZA CON ALCOHOL AL DEDO ÍNDICE DE LA MANO (IZQUIERDA O DERECHA ) Y SE DEJA SECAR, POSTERIOR SE PROCEDE A REALIZAR PUNCIÓN Y POR MEDIO DE PRESIÓN SE EXTRAE GOTA ARROJANDO RESULTADO DE XXXX MG/DL, SE INFORMA EL RESULTADO AL MEDICO DE TURNO Y SE REGISTRA.
TOMA DE EKG:
SEGÚN PROTOCOLO INSTITUCIONAL CON TÉCNICA ASEPSIA Y ANTISEPSIA SE REALIZA TOMA DE ELECTROCARDIOGRAMA. SE LE EXPLICA EL PROCEDIMIENTO AL USUARIO, REFIERE ENTENDER Y DA CONSENTIMIENTO DE MANERA VERBAL , SE PROCEDE A DAR INDICACIONES DE ACOMODARSE EN CAMILLA, Y SE ORIENTA EN EL RETIRO DE JOYAS, MONEDAS Y CINTURONES METÁLICOS PARA EVITAR INTERFERENCIA, AL IGUAL QUE SE LE INDICA QUITARSE ALGUNAS PRENDAS Y LA COLOCA A LA VISTA. SE FIJA CON GEL Y SE COLOCA LAS 12 DERIVACIONES, SE LE SOLICITA AL USUARIO PERMANECER QUIETO DURANTE LA TOMA, SE HACE ENTREGA DEL REGISTRO IMPRESO Y MARCADO EN FORMATO INSTITUCIONAL AL MÉDICO AL MEDICO DE TURNO.
CANALIZACIÓN LÍQUIDOS :
SEGÚN PROTOCOLO INSTITUCIONAL CON TÉCNICA ASEPSIA Y ANTISEPSIA EN EL SITIO DE PUNCIÓN, CON TÉCNICA SENTIDO CONTRARIO A LA MANECILLA DEL RELOJ CON ISOPAÑIN EN SITIO DE PUNCIÓN, SE REALIZA CANALIZACIÓN DE VÍA PERIFÉRICA, EN EL TERCIO MEDIO DEL ANTEBRAZO DERECHO CON CATETER VENOSO #20 , SE FIJA Y CONECTA A EQUIPO MACROGOTEO CON (INDICA SI ES SOLUCIÓN SALINA, LACTATO DE RINGER O EL QUE APLIQUE) EL CUAL QUEDA A GOTEO DE 16,6 POR MINUTO. SE TERMINA PROCEDIMIENTO SIN COMPLICACIÓN, QUEDA VÍA PERIFÉRICA PERMEABLE, SIN SIGNOS DE FLEBITIS, SE EXPLICAN CUIDADOS DE LA VENOPUNCIÓN AL USUARIO.
SEGÚN PROTOCOLO INSTITUCIONAL CON TÉCNICA ASEPSIA Y ANTISEPSIA, BAJO ORDEN MEDICA Y PREVIA VERIFICACIÓN DE LOS 12 CORRECTOS DE ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS, USUARIO NIEGA ALERGIAS. SE ADMINISTRA MEDICAMENTO DIPIRONA 2GR VIA INTRAVENOSA EN BURETROL DILUIDO EN 100CC/HRS, PASANDO SIN COMPLICACIÓN A 16,66 GOTAS X´ EN 1 HORA. AL MOMENTO CLÍNICAMENTE ESTABLE SEGÚN PATOLOGÍA DE BASE, SIN SIGNOS DE FLEBITIS.
INYECTOLOGIA-EJEMPLO NOTA DE MEDICAMENTOS ADMINISTRADO POR VÍA INTRAMUSCULAR :
SEGÚN PROTOCOLO INSTITUCIONAL, PREVIA TÉCNICA ASÉPTICA Y ANTISÉPTICA CON TÉCNICA SENTIDO CONTRARIO A LA MANECILLA DEL RELOJ CON ISOPAÑIN EN SITIO DE PUNCIÓN, BAJO ORDEN MEDICA Y PREVIA VERIFICACIÓN DE LOS 12 CORRECTOS DE ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS, USUARIO NIEGA ALERGIAS , SE REALIZA ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTO, DEXAMETASONA 4MG , VIA INTRAMUSCULAR EN CUADRANTE SUPERIOR IZQUIERDO DEL GLUTEO IZQUIERDO. AL MOMENTO DE ASPIRAR NO SE EVIDENCIA CONTENIDO SANGUÍNEO, QUEDA USUARIO CLÍNICAMENTE ESTABLE AHORA SEGÚN PATOLOGÍA DE BASE.
INYECTOLOGIA - EJEMPLO NOTA DE MEDICAMENTOS ADMINISTRADO POR VÍA SUBCUTANEA :
INYECTOLOGIA - EJEMPLO NOTA DE MEDICAMENTOS ADMINISTRADO POR VÍA VENOSA :
SITIOS DE PUNCIÓN EV/IV
SITIOS DE PUNCIÓN IM
SITIOS DE PUNCIÓN SC
LUGARES MAS COMUNES
El mejor
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