Ingresa usuaria proveniente del servicio de urgencias en __ caminando por sus propios medios en
compañía de enfermera del servicio de urgencias ,con Dx: medico: __ consiente alerta orientada
tiempo lugar espacio y persona, patrón respiratorio espontaneo, a la valoración se observa _____rach
, a la valoración cefalocaudal, conjuntivas ___ escleras ____mucosa oral____ cuello móvil sin
adenopatías, simetría torácica , con líquidos endovenosos ___ a ____cc/h a nivel de ________ sin
signos de flebitis abdomen sin dolor referido , buena movilidad de extremidades , buen llenado capilar
, pulsos distales presentes.
Se ubica en aislamiento con protección vectorial, se da indicaciones sobre uso del toldillo, se hace
observación al usuario en informar el control de líquidos ingeridos y eliminados para realizar balance
de líquidos, se orienta en dar aviso referente a sangrados en encías, nariz, boca y/o otros orificios, al
igual que se indica reducir la movilidad y reposo absoluto.
se activa el manual acogida del usuario, junto a su familia, se ubica en cama y se le enseña el uso de
control, se ofrece el timbre se explica el manejo adecuado, se dan recomendaciones frente a
estrategias institucionales, Gira y Gira para evitar dolor lumbar por tiempos prolongados, se enseña el
uso de la manila de identificación y la importancia, se instruye en mantener barandas arriba, no
levantarse descalzo, dar aviso cuando ingrese a bañarse, para evitar caídas, se orienta en las
políticas institucionales de restricción en el ingreso de alimentos al área, se resuelven dudas en cuanto
a acompañamiento de familiares y horarios de visita, lo que el usuario refiere entender.
Se inicia manejo de internación explicando los medicamentos a administrar.
RECIBO
RECIBO DE PACIENTE EN HOSPITALIZACIÓN NORMAL LIQUIDOS
Recibo usuaria en el servicio de hospitalización en buenas condiciones higiénicas____ se encuentra despierto en posición decúbito dorsal consiente alerta orientada en tiempo espacio y persona, en compañía de familiar, con DX medico : _______ a la valoración cefalocaudal y de observación, se encuentra con conjuntivas ____, escleras ___ mucosa oral ___, cuello móvil sin adenopatías , patrón respiratorio espontanea ,simetría torácica , con líquidos endovenosos ___ a ____cc/h a nivel de ________ sin signos de flebitis , abdomen sin dolor referido, extremidades móviles ___ edemas, se revisa piel se encuentra integra . Pendiente ____
Usuario quien a nivel general se encuentra estable, refiere en el momento mejoría del estado de salud, se ofrece el timbre se explica el manejo adecuado, se dan recomendaciones frente a estrategias institucionales, Gira y Gira para evitar dolor lumbar por tiempos prolongados, se enseña el uso de la manilla de identificación y la importancia, se instruye en mantener barandas arriba, no levantarse descalzo, dar aviso cuando ingrese a bañarse para evitar caídas,
Entrega de turno normal con líquidos
Queda usuario en el servicio de ____, en buen estado general, a febril despierto consiente alerta orientado, tranquilo, con líquidos endovenosos ____a nivel MS? pasando a _____ cc/h sin signos de flebitis , durante el día paso _______ recibió y tolero dieta vía oral, no presento complicaciones, eliminación _____ deposición_______ pendiente __________.
Ingreso de paciente normal con catéter
Ingresa usuaria proveniente del servicio de urgencias caminando por sus propios medios acompañada de su familiar, con Dx médico: consiente alerta orientada tiempo lugar espacio y persona, patrón respiratorio espontaneo, se observa _____ a la valoración y observación cefalocaudal, se encuentra normo cefálico, conjuntivas ___ escleras ____mucosa oral____ cuello móvil, simetría torácica , con cateter salinizado para tratamiento endovenosos a nivel de MS_ , sin signos de flebitissin dolor abdominal referido, buena movilidad de extremidades, piel integra
Se hace ubicación en el área de ____ se activa el manual acogida del usuario, junto a su familia, se ubica en cama y se le enseña el uso de control, se ofrece el timbre se explica el manejo adecuado, se dan recomendaciones frente a estrategias institucionales, Gira y Gira para evitar dolor lumbar por tiempos prolongados, se enseña el uso de la manila de identificación y la importancia, se instruye en mantener barandas arriba, no levantarse descalzo, dar aviso cuando ingrese a bañarse, para evitar caídas, se orienta en las políticas institucionales de restricción en el ingreso de alimentos al área, se resuelven dudas en cuanto a acompañamiento de familiares y horarios de visita, lo que el usuario refiere entender.
Se inicia manejo de internación explicando los medicamentos a administrar.
RECIBO DE PACIENTE E HOSPITALIZACIÓN NORMAL CATETER
Recibo usuaria en el servicio de hospitalización en buenas condiciones higiénicas, se encuentra despierto en posición decúbito dorsal consiente alerta orientada en tiempo espacio y persona, en compañía de familiar, con DX medico : _______ a la valoración cefalocaudal se encuentra con conjuntivas ____, escleras ___ mucosa oral ___, cuello móvil, patrón respiratorio espontanea ,simetría torácica , con catéter permeable para tratamiento endovenoso a nivel de MS_ a nivel de ________ sin signos de flebitis , abdomen sin dolor referido____, extremidades móviles ___ edemas, se hace revisión de piel se encuentra ____ . Pendiente ____
Usuario quien a nivel general se encuentra estable, refiere en el momento mejoría del estado de salud, se ofrece el timbre se explica el manejo adecuado, se dan recomendaciones frente a estrategias institucionales, Gira y Gira para evitar dolor lumbar por tiempos prolongados, se enseña el uso de la manilla de identificación y la importancia, se instruye en mantener barandas arriba, no levantarse descalzo, dar aviso cuando ingrese a bañarse para evitar caídas.
Entrega de turno normal con catéter
Queda usuario en el servicio de ____, en buen estado general, a febril despierto consiente alerta orientado , tranquilo , con catéter salinizado para tratamiento endovenosos a nivel de MS_ sin signos de flebitis , durante el día paso _______ recibió y tolero dieta vía oral , no presento complicaciones, eliminación _____ deposición_______ pendiente __________.
Entrega de materna puerperio
Queda usuario en el servicio maternidad, en puerperio , hemodimanicamente estable , buen estado general , a febril , despierto consiente alerta orientado , tranquilo , patrón respiratorio adecuado , mamas secretantes , con líquidos endovenosos ____a nivel MS_ pasando a _____ cc/h sin signos de flebitis , abdomen flácido blando con involución uterina en normalidad , sangrado moderado, durante el ____ paso ___ recibió y tolero dieta vía oral , no presento complicaciones ,realizo deposición y eliminación, queda a su lado recién nacido de sexo ___ buen color con buena adaptación , con reflejo de succión y agarre positiva , tolerando la vía oral sin complicaciones , hemodinamicamente estable, fontanelas normotensas , coanas permeables , comisura labial delineada , paladar completo , cuello móvil sin presencia de adenopatías, simetría torácica, patrón respiratorio adecuado ,espontaneo , abdomen globoso con muñón umbilical limpio y seco, se observa prensado con pinza plástica, extremidades completas móviles piel integra, meconio___ diuresis ___ pendiente ________
Ingreso de materna normal catéter Ejemplo: Ivus, mastitis.
Ingresa materna de ___semanas al servicio ginecología caminando por sus propios medios acompañada de enfermera del servicio de urgencias , se encuentra consiente alerta orientada tiempo lugar espacio y persona , patrón respiratorio espontaneo ,con Dx médico: ____ a la valoración cefalocaudal , se encuentra , con conjuntiva rosadas___, escleras ____ mucosa oral húmeda, cuello móvil, simetría torácica , con catéter permeable a nivel de MS_ permeable para tratamiento endovenoso , abdomen globoso por útero grávido , movimientos fetales referidos , fetocardia positiva ___ no perdidas vaginales ; extremidades móviles , ____edemas .
Se hace ubicación en el área de ____ se activa el manual acogida del usuario, junto a su familia, se ubica en cama y se le enseña el uso de control, se ofrece el timbre se explica el manejo adecuado, se dan recomendaciones frente a estrategias institucionales, Gira y Gira para evitar dolor lumbar por prolongados de reposo en cama, se enseña el uso de la manila de identificación y la importancia, se instruye en mantener barandas arriba, no levantarse descalzo, dar aviso cuando ingrese a bañarse, para evitar caídas, se orienta en las políticas institucionales de restricción en el ingreso de alimentos al área, se resuelven dudas en cuanto a acompañamiento de familiares y horarios de visita, lo que el usuario refiere entender, se enfatiza en dar aviso en caso de iniciar actividad uterina, cólicos, salida de líquido por vagina, sangrado o manchado, no sentir el feto por tiempo prolongado.
Se inicia manejo de internación explicando los medicamentos a administrar
RECIBO DE PACIENTE CON DENGUE
Recibo usuaria en el servicio de hospitalización en ____ en aislamiento vectorial, despierto en posición decúbito dorsal consiente alerta orientada en tiempo espacio y persona, en compañía de familiar, con DX medico : _______ a la valoración cefalocaudal se observa_____rach , conjuntivas ____, escleras ___ mucosa oral ___, cuello móvil sin adenopatías , patrón respiratorio espontanea ,simetría torácica , con líquidos endovenosos ___ a ____cc/h a nivel de ________ sin signos de flebitis , abdomen ____, extremidades móviles ___ edemas, piel __Pendiente ____
Usuario quien a nivel general se encuentra estable, refiere en el momento mejoría del estado de salud, se ofrece el timbre se explica el manejo adecuado, se dan recomendaciones frente a estrategias institucionales, Gira y Gira para evitar dolor lumbar por tiempos prolongados, se enseña el uso de la manilla de identificación y la importancia, se instruye en mantener barandas arriba, no levantarse descalzo, dar aviso cuando ingrese a bañarse para evitar caídas, Se instruye en mantener familiar permanente para apoyar las actividades del usuario. Se orienta en dar aviso referente a sangrados en encías, nariz, boca y/o otros orificios, al igual que se indica reducir la movilidad y reposo absoluto.
Entrega de turno oxigeno con líquidos
Queda usuario en el servicio de ____, en buen estado general , a febril despierto consiente alerta orientado , tranquilo ,con cánula nasal a ___con patrón______ ,con líquidos endovenosos ____a nivel MS ? pasando a _____ cc/h sin signos de flebitis , durante el día paso _______ recibió y tolero dieta vía oral , no presento complicaciones , eliminación _____ deposición_______ pendiente __________.
ENTREGA DE PACIENTE CON DENGUE
Queda usuario en el servicio de hospitalización en ____, buen estado general , a febril despierto consiente alerta orientado , tranquilo ,hemodinamicamente estable no sangrados ___ signos de alarma , con líquidos endovenosos ____a nivel MS ? pasando a _____ cc/h sin signos de flebitis , durante el turno _______ recibió y tolero dieta vía oral , no presento complicaciones , queda con prueba de torniquete ____ durante el turno se cuantifico en líquidos administrados ___ eliminados _____ gasto urinario de : ___
Ingreso de paciente oxigeno con liquidos
Ingresa usuaria proveniente del servicio de urgencias caminando por sus propios medios acompañada de su familiar, con Dx medico: _____ consiente alerta orientada tiempo lugar espacio y persona, patrón respiratorio alterado, se observa _____ a la valoración y observación cefalocaudal, con oxígeno por cánula nasal a __litros por minuto, conjuntivas ___ escleras ____mucosa oral____ cuello móvil, en el momento simetría torácica , con líquidos endovenosos ___ a ____cc/h a nivel de ________ sin signos de flebitis, no dolor abdominal referido, buena movilidad de extremidades , color del llenado capilar normal, piel integra
Se hace ubicación en el área de ____ se activa el manual acogida del usuario, junto a su familia, se ubica en cama y se le enseña el uso de control, se ofrece el timbre se explica el manejo adecuado, se dan recomendaciones frente a estrategias institucionales, Gira y Gira para evitar dolor lumbar por tiempos prolongados, se enseña el uso de la manila de identificación y la importancia, se instruye en mantener barandas arriba, no levantarse descalzo, dar aviso cuando ingrese a bañarse, para evitar caídas, se orienta en las políticas institucionales de restricción en el ingreso de alimentos al área, se resuelven dudas en cuanto a acompañamiento de familiares y horarios de visita, lo que el usuario refiere entender.
Se inicia manejo de internación explicando los medicamentos a administrar.
RECIBO DE PACIENTE E HOSPITALIZACIÓN OXIGENO LIQUIDOS
Recibo usuaria en el servicio de hospitalización en ____ ,despierto en posición decúbito dorsal consiente alerta orientada en tiempo espacio y persona, en compañía de familiar, con DX medico : _______ a la valoración y observación cefalocaudal se encuentra con conjuntivas ____, escleras ___ mucosa oral ___, cuello móvil en el momento se encuentra con oxígeno por cánula a ___ por minuto, patrón respiratorio espontaneo________, simetría torácica, tirajes ____ con líquidos endovenosos ___ a ____cc/h a nivel de ________ sin signos de flebitis , abdomen ____, extremidades móviles ___ edemas piel integra, pendiente _________
Usuario quien en el recibo de turno a nivel general se encuentra estable, refiere mejoría del estado de salud, se ofrece el timbre se explica el manejo adecuado, se dan recomendaciones frente a estrategias institucionales, Gira y Gira para evitar dolor lumbar por tiempos prolongados, se enseña el uso de la manilla de identificación y la importancia, se instruye en mantener barandas arriba, no levantarse descalzo, dar aviso cuando ingrese a bañarse para evitar caídas. Se instruye en mantener familiar permanente para apoyar las actividades del usuario.
Recibo de materna de materna por patología con líquidos. Ejemplo: Ivus, mastitis
Recibo usuaria _____ en el servicio de sala de partos despierta en posición decúbito dorsal consiente alerta orientada en tiempo espacio y persona, con DX médico: _________________, a la valoración cefalocaudal se encuentra con conjuntivas rosadas , mucosa oral húmeda , cuello móvil sin adenopatías , patrón respiratorio espontanea , simetría torácica ,con líquidos endovenosos lactato de ringer a ___/h a nivel de MS_ sin signos de flebitis , abdomen globoso por útero grávido , con movimientos fetales referidos , fetocardia ___ sin perdidas vaginales, extremidades móviles sin edemas, pulso presentes, piel integra hidratada.
Usuario quien a nivel general se encuentra estable, refiere en el momento mejoría del estado de salud, se ofrece el timbre se explica el manejo adecuado, se dan recomendaciones frente a estrategias institucionales, Gira y Gira para evitar dolor lumbar por tiempos prolongados, se enseña el uso de la manilla de identificación y la importancia, se instruye en mantener barandas arriba, no levantarse descalzo, dar aviso cuando ingrese a bañarse para evitar caídas, Se instruye en mantener familiar permanente para apoyar las actividades del usuario.
Entrega de turno oxigeno con catéter
Queda usuario en el servicio de ____, en buen estado general , a febril despierto consiente alerta orientado , tranquilo ,con cánula nasal a __ patrón respiratorio ____ con catéter salinizado para tratamiento endovenosos a nivel de MS_ sin signos de flebitis , durante el día paso _______ recibió y tolero dieta vía oral , no presento complicaciones , eliminación _____ deposición_______ pendiente __________.
RECIBO DE PACIENTE E HOSPITALIZACIÓN OXIGENO CATETER
Recibo usuaria en el servicio de hospitalización en ____ ,despierto en posición decúbito dorsal consiente alerta orientada en tiempo espacio y persona, en compañía de familiar, con DX medico : _______ a la valoración cefalocaudal se encuentra normo cefálica con oxígeno por cánula a ___ por minuto conjuntivas ____, escleras ___ mucosa oral ___, cuello móvil sin adenopatías , patrón ________ ,simetría torácica , tirajes ____ con catéter permeable para tratamiento endovenoso a nivel de MS_ sin signos de flebitis , abdomen ____, extremidades móviles ___ edemas, piel integra Pendiente ____
Usuario quien a nivel general se encuentra estable, refiere en el momento mejoría del estado de salud, se ofrece el timbre se explica el manejo adecuado, se dan recomendaciones frente a estrategias institucionales, Gira y Gira para evitar dolor lumbar por tiempos prolongados, se enseña el uso de la manilla de identificación y la importancia, se instruye en mantener barandas arriba, no levantarse descalzo, dar aviso cuando ingrese a bañarse para evitar caídas, Se instruye en mantener familiar permanente para apoyar las actividades del usuario.
Ingreso de paciente oxigeno con catéter
Ingresa usuaria proveniente del servicio de urgencias caminando por sus propios medios acompañada de su familiar, con Dx medico: _____ consiente alerta orientada tiempo lugar espacio y persona, patrón respiratorio alterado, se observa _____ a la valoración y observación cefalocaudal, con conjuntivas ___ escleras ____mucosa oral____ con oxígeno por cánula nasal a __litros por minuto, cuello móvil, simetría torácica, con cateter salinizado para tratamiento endovenosos a nivel de MS_ sin signos de flebitis, no refiere dolor abdominal en el momento, buena movilidad de extremidades , se observa llenado capilar en tonalidad normal, piel se encuentra integra,
Se hace ubicación en el área de ____ se activa el manual acogida del usuario, junto a su familia, se ubica en cama y se le enseña el uso de control, se ofrece el timbre se explica el manejo adecuado, se dan recomendaciones frente a estrategias institucionales, Gira y Gira para evitar dolor lumbar por tiempos prolongados, se enseña el uso de la manila de identificación y la importancia, se instruye en mantener barandas arriba, no levantarse descalzo, dar aviso cuando ingrese a bañarse, para evitar caídas, se orienta en las políticas institucionales de restricción en el ingreso de alimentos al área, se resuelven dudas en cuanto a acompañamiento de familiares y horarios de visita, lo que el usuario refiere entender.
Se inicia manejo de internación explicando los medicamentos a administrar.
Recibo de materna normal catéter Ejemplo: Ivus, mastitis.
Recibo usuaria _____ en el servicio de ginecología despierta en posición decúbito dorsal consiente alerta orientada en tiempo espacio y persona, con DX médico: _________________, a la valoración cefalocaudal se encuentra con conjuntivas rosadas , mucosa oral húmeda , cuello móvil sin adenopatías , patrón respiratorio espontanea , simetría torácica ,con catéter permeable para paso de medicamentos a nivel de _en MS_ sin signos de flebitis , abdomen globoso por útero grávido , con movimientos fetales referidos , fetocardia ___ sin perdidas vaginales, extremidades móviles sin edemas, pulso presentes, piel integra hidratada.
Usuario quien a nivel general se encuentra estable, refiere en el momento mejoría del estado de salud, se ofrece el timbre se explica el manejo adecuado, se dan recomendaciones frente a estrategias institucionales, se reorienta en la importancia de mantener la manilla de identificación, se instruye en mantener barandas arriba, no levantarse descalzo, dar aviso cuando ingrese a bañarse para evitar caídas.
Entrega de materna mater Entrega de materna por patología con líquidos. Ejemplo: Ivus, mastitis.
Queda usuario en el servicio maternidad, en buen estado general , a febril despierto consiente alerta orientado , tranquilo , con líquidos endovenosos ____a nivel MS_ pasando a _____ cc/h sin signos de flebitis , con fetocardia ____ , movimientos fetales referidos , sin perdidas vaginales ,durante el ____ paso ___ recibió y tolero dieta vía oral, no presento complicaciones, eliminación _____ deposición_______ pendiente __________.
Entrega de materna normal catéter Ejemplo: Ivus, mastitis.
Queda usuario en el servicio maternidad, en buen estado general , a febril despierto consiente alerta orientado , tranquilo , con catéter salinizado para paso de medicamentos permeable a nivel de MSD sin signos de flebitis , con fetocardia ____ , movimientos fetales referidos , sin perdidas vaginales , durante el ____ paso ___ recibió y tolero dieta vía oral , no presento complicaciones , eliminación _____ deposición_______ pendiente __________.
Notas de la mañana
Se hace ronda médica y de enfermería usuario es valorado por el Dr___ quien ordeno para su manejo ____
Se realiza arreglo de unidad y baño de usuario en ducha por sus propios medios, quedando en buenas condiciones higiénicas.
Se educa a usuario en cuanto a su patología ____y seguridad del paciente
Notas medio día
Usuario recibe y tolera dieta vía oral sin ninguna complicación.
Usuario tolera dieta en poca cantidad refiere inapetencia.
Notas tarde
Usuario pasa tranquila durante la tarde pasa la mayor parte dormido no complicaciones.
Se administran medicamentos sin complicaciones
Micro nebulización
Se realizaron micro nebulizaciones por horario y según la evolución medica se preparan en mascara con solución salina normal al 0.9% y se adicionan __ gotas de _____, se activa para inicio inhalatorio, al finalizar usuario estable tranquilo sin complicaciones.
Curaciones
Se realiza curación a nivel de ¿???? Encontrándose herida de tamaño ____ , ___ signos de infección, se observa, se hace limpieza exhaustiva con solución salina al o.9% con clorexidina al 2%, se cubre con apósito estéril y micropore, durante el procedimiento no se presentan complicaciones, ni el usuario refiere molestias referente a dolor u otras afecciones, por lo que se dan indicaciones de nueva realización de curación, el usuario y acompañante refieren entender la educación brindada
Cambio de venopuncion: líquidos
Se realiza cambio de sitio de venopuncion por _____ , bajo previa asepsia y antisepsia se coloca branula No .__ a nivel de MS__ quedando permeable para con líquidos endovenosos___ a __ /h .
Cambio de venopuncion catéter
Se realiza cambio de sitio de venopuncion por _____ bajo previa asepsia y antisepsia se coloca branula No.__ a nivel de MS__ quedando con cateter permeable para tratamiento endovenoso.
CAMBIO DE POSICION:
Se realiza cambio de posición según la estrategia institucional gira gira,se hace revisión de la piel, se realiza masaje con crema humectante.
CAMBIO DE PAÑAL.
Se realiza limpieza de área genital y perineal, se coloca pañal desechable, se aplica crema protectora, quedando limpio y seco.
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