SALIDA PARA LA CASA
SE LE BRINDA INFORMACION A FAMILIAR SOBRE SU PACIENTE , SE LE EDUCA SOBRE LOS CUIDADOS DE LA HERIDA Y SIGNOS DE ALARMA , SE LE HACE ENTREGA ORDENES MEDICAS : ORDEN DE RETIRO DE PUNTOS EN 8 DIAS EN CONSULTA EXTERNA DEL HOSPITAL LOCAL DEL NORTE , ORDEN DE MEDICAMENTOS , ORDEN DE CITA DE CONTROL CON MEDICINA ESPECIALIZADA
POR ORDEN MEDICA SE DA EGRESO, USUARIA DE UN POST OPERATORIO DE HERNIORRAFIAL UMBILICAL EGRESA EN BUENAS CONDICIONES,SE LE EDUCAN LOS PASOS A SEGUIR PREVIAMENTE SE RETIRAN LIQUIDOS ENDOVENOSOS, EGRESA EN SILLA DE RUEDAS EN COMPAÑIA DE CAMILLERO Y FAMILIAR , CON BUEN SOPORTE VENTILARIO, TRANQUILA Y ORIENTADA , CON HERIDA QUIRUGICA CUBIERTA CON APOSITYO + MICROPORE LIMPIA Y SECA SE DAN INDICACIONES A FAMILIAR Y A LA PACIENTE , DE RETIRO DE PUNTOS, ORDEN DE MEDICAMENTOS, RECOMENDACIONES DE CUIDADO EN CASA SIGNOS DE ALARMA Y CUIDADOS DE LA HERIDA
NACIMIENTO DE RN
16:20 NACE RECIEN NACIDO VIVO DE SEXO MASCULINO LLANTO FUERTE , BUEN TONO MUSCULAR ,PATRON RESPIRATORIO PROPIO Y ADECUADO APGAR AL MINUTO 9/10, SE LLEVA A LAMPARA DE CALOR PARA SER ASISTIDO SE LIMPIA Y SE SECA CON COMPRESAS ESTERILES , SE LE REALIZA PROFILAXIS OFTALMICA CON GENTAMICINA , PROFILAXIS UMBILICAL CON ALCOHOL Y GASAS , SE LE ADMINISTRA 1 MGR DE VITAMINA K VIA INTRAMUSCULAR , SE LE TOMAN MEDIDAS ANTROPOMETRICAS PESO:3320 GR TALLA: 50 CM PC: 36 CM PT:35 PAD:34 CM MECONIO POSITIVO DIURESIS POSITIVA SE COLOCA MANILLA DE IDENTIFICACION DE COLOR AZUL, SE VISTE Y SE DEJA EN INCUBADORA , SE LE COLOCA MONITOR DE SIGNOS VITALES SE TOMAN Y SE REGISTRAN FC :128L*1 FR:50 R*1 SPO2:97% APGAR A LOS 10 MINUTOS 10/10.
16:30 SE ADMINISTRA VACUNA HEPATITIS B 0,5ml, VIA INTRAMUSCULAR EN BASTO LATERAL DE LA PIERNA, SE DEJA REGISTRO EN CARNET DE VACUNAS, SE LE EXPLICA A LA MADRE REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.
17:00 SE ADMINISTRA VACUNA BCG 0,05 VIA INTRADERMICA CON PREVIA TECNICA DE ASEPSIA, SE DEJA REGISTRO EN CARNET DE VACUNAS, SE LE EXPLICA A LA MADRE REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.
APENDICE TRASLADO AL TERCER PISO APENDICE
20:40 TRASLADO PACIENTE AL TERCER PISO EN CAMILLA CON BARANDAS ARRRIBA CON SU MANILLA DE IDENTIFICACION EN COMPAÑIA DE CAMILLERO DE TURNO
SE ENTERGA PACIENTE EN UNIDAD DE TRANSFER EN COMPAÑAI DE LA FAMILAIR DESPIRTO ALERTA. DE UN POST-OPERATORIO DE APENDICECTOMIA A LA VALORACION CEFALOCAUDAL,CUERO CABELLUDO IMPLANTADO LIMPIO Y SECO,MUCOSAS HUEMDAS,CUELLO MOVIL,TORAX SIMETRICO,CON BUEN PATRON RESPIRATORIO,CON VENOPUNCION PERMEABLE SIN SIGNOS DE FLEBITIS NI INFILTRACION,CON BURETROL MARCADO,CON ABDOMEN BLANDO NO DOLOROSO,CON HERIDA QUIRURGUICA A NIVEL DE FOSA ILIACA DERECHA LIMPIA Y SECA,CUBIERTA CON APOSITO MAS MICROPORE CON TOTAL MOVILIDAD EN SUS EXTREMIDADES SE TOMAN Y SE REGISTRAN SIGNOS VITALES ESTABLES HISTORIA CLINICA COMPLETA,CONSENTIMEINTOS FIRMADOS,INDICACIONES DE PISO
P// REPORTE DE PATOLOGIA Y TRASLADO A PISO
APENDICE
23:00 INGRESA PACIENTE A SALA DE CIRUGIA # 1 , DESPIERTA, CONCIENTE, ORIENTADO ,TRANQUILO, NADA VIA ORAL, ANTECEDENTES ALERGICO POSITIVO PENICILINA , ANTECEDENTES PATOLOGICO NEGATIVO, ANTECEDENTES QUIRURGICOS ......CON LIQUIDOS ENDOVENOSOS . PERMEABLE, EN MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO, PASANDO LACTATO DE RINGER PERMEABLE, CON ABDOMEN DOLOROSO A LA PALPACION . SE MOVILIZA SIN DIFICULTAD, TRAE HISTORIA CLINICA COMPLETA, TRAE MANILLA DE IDENTIFICACION DEL PACIENTE VERDE Y CONSENTIMIENTO QUIRURGICO FIRMADO
23:05 DR CASTILLO ADMINISTRA ANESTESIA GENERAL INTUBADA SIN COMPLICACIONES
SE REALIZA LAVADO QUIRURGICO CON PREVIA ASEPSIA Y ANTISEPSIA
23:15 DR ALDANA INICIA PROCEDIMIENTO QUIRURGICO
.
INTRUMENTADORA CONSUELO GONZALEZ ANUNCIA A EQUIPO QUIRURGICO QUE SE INICIA PROCEDIMIENTO CON 10 COMPRESAS
INSTRUMENTADORA QUIRURGICA ENTREGA PATOLOGIA APENDICE
SE REALIZA RECUENTO DE COMPRESA ENCONTRANDO 10 COMPRESAS RECUENTO COMPLETO
00:00 DR ALDANA FINALIZA PROCEDIMIENTO SIN COMPLICACIONES,
SE TRASLADA PACIENTE A RCP SOMNOLIENTA , TRANQUILA ORINTADA CON BUEN PATRON RESPIRATORIO, CON HERIDA QUIRURGICA CUBIERTA CON APOSITO LIMPIO Y SECO, MIEMBROS INFERIORES MOVILES
SE DA EDUCACION A MADRE SOBRE CUIDADO DE HERIDA Y SE DAN A CONOCER SIGNOS DE ALARMA
METRONIDAZOL 500MG EV
AMIKACINA 1 GR EV
DICLOFENACO 75 MG EV
DEXAMETASONA 4 MG EV
METOCLOPRAMIDA 10 MG EV
LAPAROTOMIA EXPLORATORIA EMB ECTOPICO
17:30 INGRESA PACIENTE A SALA DE CIRUGIA # 1 , DESPIERTA, CONCIENTE, ORIENTADA ,TRANQUILA, NADA VIA ORAL, NIEGA ANTECEDENTES ALERGICO, ANTECEDENTES PATOLOGICO NEGATIVO CON LIQUIDOS ENDOVENOSOS EN MIEMBRO SUPERIOR DERECHO PASANDO LACTATO DE RINGER PERMEABLE, CON ABDOMEN DOLOROSO A LA PALPACION , SANGRADO VAGINAL ESCASO SE MOVILIZA SIN DIFICULTAD, TRAE HISTORIA CLINICA COMPLETA
17:40 DR MARTINEZ ADMINISTRA ANESTESIA RAQUIDEA CON SPINOCAM #25 PUNTA DE LAPIZ INFILTRANDO CON BUPIROP PESADO + FENTANIL SIN COMPLICACIONES
SE REALIZA LAVADO QUIRURGICO CON PREVIA ASEPSIA Y ANTISEPSIA SE PASA SONDA NELATON A BOLSA # 14 CON RETORNO DE ORINA CLARA
18:00 DR ALONSO PADILLA INICIA PROCEDIMIENTO QUIRURGICO LAPAROTOMIA EXPLORATORIA POR EMBARAZO ECTOPICO
INTRUMENTADORA CONSUELO ANUNCIA A EQUIPO QUIRURGICO QUE SE INICIA PROCEDIMIENTO CON 10 COMPRESAS + 3 AGUJAS DE SUTURAS + 1 CUCHILLA DE BISTURY
INSTRUMENTADORA QUIRURGICA ENTREGA PATOLOGIA, SE MARCA Y SE ROTULA SEGUN PROTOCOLO INSTITUCIONAL
SE REALIZA RECUENTO DE COMPRESA ENCONTRANDO 10 +COMPRESAS + 3 AGUJAS DE SUTURAS + 1 CUCHILLA DE BISTURY RECUENTO COMPLETO
19:00 DR PADILLA FINALIZA PROCEDIMIENTO SIN COMPLICACIONES,
TRASLADA PSEACIENTE A RCP DESPIERTA, TRANQUILA ORINTADA CON BUEN PATRON RESPIRATORIO, CON HERIDA QUIRURGICA CUBIERTA CON APOSITO LIMPIO Y SECO, LOQUIOS MODERADOS, CON SONDA NELATON A CIFON CON RETORNO DE ORINA CLARA MIEMBROS INFERIORES NO MOVILES POR EFECTOS SEGUNDARIO A ANESTESIA
SE DA EDUCACION SOBRE CUIDADO DE HERIDA Y SE DAN A CONOCER SIGNOS DE ALARMA
RN A LACTAR
14:40 SE REVISAN LABORTORIOS DE: VDRL NO REACTIVO, VIH NEGATIVO, ANTIGENOS DE SUPERFICIE PARA HEPATITIS B NEGATIVO, SE PASA BEBE A LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA A LIBRE DEMANDA, SE DA EDUCACION SOBRE LOS BENEFICIOS DE LA LACTANCIA MATERNA HASTA LOS 2 AÑOS
SE DA EDUCACION SOBRE LACTANCIA MATERNA A LIBRE DEMANDA, SE RECALCA LA IMPORTANCIA DE RECLAMAR RESULTADOS DE TSH Y PASARLO CUANDO EL RECIEN NACIDO TENGA SU PRIMERA CITA DE CONTROL, SE DAN INDICACIONS,RECOMENDACIONES, Y SIGNOS DE ALARMA DE CUIDADO DE HERIDA QUIRURGICA Y ONFALO
SE REMITE A PROGRAMAS DE PYP COMO:
-TOMA DE CITOLOGA E 3 MESES
-SE DAN A CONOCER LOS METODOS ANTICONCEPTIVOS Y SE REMITE A PLANIFICACION FAMILIAR
-CONTROL, CRECIMIENTO Y DESARROLLO
-PAI
-SALUD ORAL
TRASLADO DE CESAREA
SE TRASLADA A TERCER PISO EN COMPAÑIA DE AUXILIAR DE ENFERMERIA
RECIBO PACIENTE EN SALA DE RECUPERACION PACIENTE EN CAMILLA CON BARANDAS DE SEGURIDAD INSTALADAS CON SUS MANILLAS INSTITUCIONALES ,DE IDENTIFICACION DE PACIENTE, SE OBSERVA DESPIERTA, CONSCIENTE Y TRANQUILA,DE UN PROCEDIMIENTO DE CESAREA A LA VALORACION CEFALOCAUDAL, MUCOSAS HUMEDAS, CUELLO MOVIL, TORAX SIMETRICO, CON BUEN PATRON RESPIRATORIO, PROPIO, CON VENOPUNCION PERMEABLE SIN SIGNOS DE FLEBITIS NI INFILTRACION, CON BURETROL MARCADO, CON SENOS SECRETANTES CON INVOLUCION UTERINA EN CURSO INFRA UMBILICAL, CON HERIDA QUIRURGICA A NIVEL SUPRAPUBICA LIMPIA Y SECA CUBIERTA CON APOSITO MAS MICROPORE SE OBSERVAN GENITALES INTEGROS CON SANGRADO MODERADO EN MIEMBROS INFERIORES CON RECUPERACION DE LA MOVILIDAD SE TOMAN Y SE REGISTRAN SIGNOS VITALES ESTABLES, CON MANILLAS DE IDENTIFICACION, JUNTO CON SU RECIEN NACIDO DE SEXO MASCULINO , ACTIVO DE BUEN LLANTO BUEN TONO MUSCULAR, CON BUEN PATRON RESPIRATORIO,EXTREMIDADES INFERIORES MOVILES CON ABDOMEN BLANDO CON ONFALO LIMPIO Y SECA EN PROCESO DE CICATRIZACION,CON GENITALES INTEGROS CUBIERTOS CON PAÑAL,EN MIEMBROS INFERIORES CON TOTAL MOVIMIENTO,DIURESIS (+) SUCCION (+) MECONIO (+) CON MANILLA DE IDENTIFICACION, PAI COMPLETO Y PENDIENTE REPORTE DE TSH, VALORACION POR PEDIATRIA CON SIGNOS VITALES ESTABLES, LLEVA HISTORIA CLINICA COMPLETA, TIRILLA DE TSH PARA RECLAMAR CONSENTIMEINTO FIRMADOS, INDICACIONES DE PISO, CARPETA DE CONTROLES PRENATALES LLEVA ANEXADA A HISTORIA CLINICA CARNET DE VACUNACION, LLEVA OBSEQUIO DE WINNY.
SIGNOS VITALES RN FR: 50 XMIN, SPO2: 98%, FC: 136 XMIN.
TRASLADO DE RN
02:00 TRASLADO RECIKEN NACIDA VIVA DE SEXO FEMENINA CONJUNTO A SU MADRE ,ACTIVO DE BUEN LLANTO BUEN TONO MUSCULAR,CON BUEN PATRON RESPIRATORIO,CON ABDOMEN BLANDO CON ONFALO LIMPIO Y SECA EN PROCESO DE CICATRIZACION,CON GENITALES INTEGROS CUBIERTOS CON PAÑAL,EN MIMEBROS INFERIORES CON TOTAL MOVIEINTO,DIURESIS (+) SUCCION (+) MECONIO (-) LLEVA MANILLA DE IDENTIFICACION,CON SIGNOS VITALES ANOTADOS EN HISTORIA CLINICA ,LLEVA HISTORIA CLINICA COMPLETA,DANE # 15102511-3 ,TIRILLA DE TSH PARA RECLAMAR # 356920 ,HEMOCLASIFICACION DEL RECIEN NACIDO PENDIENTE POR LLEGAR CONSENTIMEINTO FIRMADOS,INDICACIONES DE PISO,CARPETA DE CONTROLES PRENATALES LLEVA ANEXADA A HISTORIA CLINICA CARNETH DE VACUNACION + CARNETH DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO
SV: FC: 145 LX * FR: 45 RX* SPO2:97%
TURNO NOCHE
4:00 USUARIA QUE SE ENCUENTRA HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, CON BUEN PATRON RESPIRATORIO AL AMBIENTE, LIQUIDOS ENDOVENOSOS PERMEABLES, HERIDA QUIRURGICA CUBIERTA Y SECA , CON TOTAL MOVILIDAD EN SUS EXTREMIDADES .
ENTREGO PACIENTE EN SALA DE R.C.P
SE TRASLADA PACIENTE A TERCER PISO EN COMPAÑIA DE AUXILIAR DE ENFERMERIA ,DESPIERTA,CONCIENTE Y TRANQUILA DE UN POST-OPERATORIO DE POMEROY A LA VALORACION CEFALOCAUDAL,CUERO CABELLUDO IMPLANTADO LIMPIO Y SECO,MUCOSAS HUEMDAS,CUELLO MOVIL,TORAX SIMETRICO,CON BUEN PATRON RESPIRATORIO,CON VENOPUNCION PERMEABLE SIN SIGNOS DE FLEBITIS NI INFILTRACION,CON BURETROL MARCADO,CON ABDOMEN BLANDO NO DOLOROSO EN MIEMBROS INFERIORES CON MOVILIDAD DE SUS EXTREMIDADES, EN CONJUNTO CON U NEONATO, PACIENTE CON SUS RESPECTIVAS ORDENES MEDICAS.
INGRESA PACIENTE A ADMISIONES DE SALA DE CX
6:35 INGRESA PACIENTE AL SERVICIO E ADMISION DE CX CAMINANDO CON SUS PROPIOS MEDIOS EN COMPAÑIA FAMILIAR DESPÍERTA, TRANQUILA, ORIENTADA, CON BUEN PATRON RESPIRATORIO, PARA UN PROCEDIMIENTO QUIRURGUICO DE CESAREA DE URGENCIAS , SE CANALIZA EN MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO CON BRANULA # 18 SE INSTALAN 500 CC DE LACTATO DE RINGER PACIENTE REFIERE ANTECEDENTES ALERGICOS NIEGA, ANTECEDENTES PATOLOGCO NIEGA ANTECEDENTES QUIRURGUICOS CESAREA SE COLOCA MANILLA VERDE,ROJA,FUCSIA SE TOMAN SIGNOS VITALES Y SE REGISTRAN , SE REVISA Y SE EVIDENSIA PIEL INTEGRA HISTORIA CLINICA COMPLETA
SV: TA: 133/68 MM/GH FC: 69LX* SPO2: 97% PESO : 84KGR
6:45 PPS CEFALOTINA PENDIENTE REVISAR Y ADMINISTRAR 2 GR EV
INGRESO A SALA DE ADMISIONES
10:00 INGRESA PACIENTE AL SERVICIO DE ADMISION DE CIRUGIA CAMINANDO CON SUS PROPIOS MEDIOS EN COMPAÑIA DE FAMILIAR, DESPÍERTA, TRANQUILA, ORIENTADA, CON BUEN PATRON RESPIRATORIO, QUIEN VIENE PROGRAMADA PARA UN PROCEDIMIENTO QUIRURGICO DE COLPORRAFIA ANTERIOR Y POSTERIOR , SE CANALIZA EN MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO CON BRANULA # 18 SE INSTALAN 500 CC DE LACTATO DE RINGER PACIENTE REFIERE ANTECEDENTES ALERGICOS NIEGA , ANTECEDENTES PATOLOGICO DE ARTRITIS Y ARTROSIS ANTECEDENTES QUIRURGICOS DE HISTERECTOMIA, POMEROY, SE COLOCA MANILLA VERDE Y MANILLA FUCSIA DE RIESGO DE CAIDAS , SE TOMAN SIGNOS VITALES Y SE REGISTRAN , SE MARCA SITIO QUIRURGICO
SV: TA: 154/83 MM/GH FC: 69 LX* SPO2: 97% PESO : 69 KGR
11:00 SE ADMINISTRA MEDICAMENTO SEGUN ORDEN MEDICA 2 GR IV DE CEFALOTINA , SE LE EXPLICA A LA PACIENTE EL FUNCIONAMIENTO DEL MEDICAMENTO REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.
RCP
21:50SE TRANSLADA PACIENTE EN CAMILLA CON BARANDAS ARRIBA CON SU MANILLA DE IDENTIFICACIÓN DE RIESGO DE CAÍDAS PACIENTE DE UN PROCEDIMIENTO DE COLPORRAFIA ANTERIOR Y POSTERIOR TRANQUILA CONSIENTE ORIENTADA BUEN PATRÓN RESPIRATORIO AL AMBIENTE , LÍQUIDOS EV PERMEABLES PASANDO LACTATO DE RINGER 100 CC HORA, ABDOMEN BALDNO NO DOLOROSO A LA PALPACION ,EXTREMIDADES INFERIORES BAJO EFECTOS DE ANESTESIA RAQUIDEA SIN MOVILIDAD , GENITALES CON SONDA VESICAL A CISTOFLO CON RETORNO DE ORINA CLARA SIN COMPLICCIONES. SE MONITORIZA SV: TA: 111/81 MM/GH FC: 85 LX* SPO2: 98%
INGRESA PACIENTE A SALA DE RECUPERACION EN CAMILLA CON BARANDAS ARRIBA CON SU MANILLA DE IDENTIFICACION DE RIESGO DE CAIDAS PACIENTE DE UN PROCEDIMIENTO DE POMEROY TRANQUILA CONSIENTE ORIENTADA CON BUEN PATRON RESPIRATORIO AL AMBIENTE, CON LIQUIDOS EV PERMEABLES PASANDO LACTATO DE RINGER 100 CC HORA, CON SUS EXTREMIDADES BAJO EFECTOS DE ANESTESIA RAQUIDEA , CON SONDA NELATON A CIFON RETORNO DE ORINA CLARA SE COLOCA MONITOR DE SIGNOS VITALES SE TOMAN Y SE REGISTRAN CON HISTORA CLINICA COMPLETA
HISTERECTOMIA ABDOMINAL
6:30 INGRESA PACIENTE AL SERVICIO E ADMISION DE CX CAMINANDO CON SUS PROPIOS MEDIOS EN COMPAÑIA DE FAMILIAR,DESPÍERTA, TRANQUILA, ORIENTADA, CON BUEN PATRON RESPIRATORIO, QUIEN VIENE PROGRAMADA PARA UN PROCEDIMIENTO QUIRURGUICO DE HISTERECTOMIA ABDOMINAL TOTAL AMPLIA + SALPINGECTOMIA BILATERAL TOTAL X LAPAROTOMIA SE CANALIZA EN MIEMBRO SUPERIOR DERECHO CON BRANULA # 18 SE INSTALAN 500 CC DE LACTATO DE RINGER PACIENTE REFIERE ESTAR EN TOTAL AYUNO , NIEGA ANTECEDENTES ALERGICOS , ANTECEDENTES PATOLOGCO HACE 21 AÑOS TENIA TBC , ANTECEDENTES QUIRURGUICOS UNA CESAREA SE COLOCA MANILLA VERDE DE IDENTIFICACION DE PACIENTE PACIENTE CON ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE NO DOLOROSO A LA PALPACION SE TOMAN SIGNOS VITALES Y SE REGISTRAN EN HISTORIA CLINICA , SE VISTE A LA PACIENTE ,SE MARCA CITIO QUIRURGICO
SV: TA: 109/74 MM/GH FC: 65 LX* SPO2: 100% PESO : 85KGR
07:00 PPS CEFALOTINA PENDIENTE REVISAR Y ADMINISTRAR 2 GR EV
08:00 SE ADMINISTRA CEFALOTINA 2 GR EV
RECUPERACION DE AMNESTESIA GENERAL
ENTREGO PACIENTE EN SALA DE RECUPERACION DE CIRUGIA EN CAMILLA CON BARANDAS ARRIBA CON SU MANILLA DE IDENTIFICACION Y DE RIESGO DE CAIDAS PACIENTE DE UN POST OPERATORIO DE HISTERECTOMIA VAGINAL MAS COLPORRAFIA ANTERIOR Y POSTERIOR , TRANQUILA, CONSCIENTE, ORIENTADA, CON BUEN PATRON RESPIRATORIO AL AMBIENTE, CON LIQUIDOS EV PERMEABLES PASANDO LACTATO DE RINGER A 100 CC HORA, HERIDA QUIRURGICA CUBIERTA CON APOSITO + MICROPORE LIMPIO Y SECO CON MIEMBROS SUPERIORES E INFERIORES CON TOTAL MOVILIDAD, GENITALES CON SONDA VESICAL A CISTOFLO RETORNO DE ORINA CLARA, CON SU RESPECTIVO CONTROL DE LIQUIDOS ADMINISTRADOS Y ELIMINADOS, PENDIENTE COMENTAR A PISO.
TA: 137/95 MM/HG
FC:92 X"
SPO2: 96 %
RECUPERA DE HERNIA
INGRESA PACUIENTE A SALA DE RECUPERACION EN CAMILLA CON BARANDAS ARRIBA CON SU MANILLA DE IDENTIFICACION DE RIESGO DE CAIDAS PACIENTE DE UN PROCEDIMIENTO DE LAVADO PERITONEAL TERAPEUTICO VIA ABIERTA MAS COLGAJO LOCAL DE PIEL TRANQUILA CONSIENTE ORIENTADA CON BUEN PATRON RESPIRATORIO AL AMBIENTE , CON LIQUIDOS EV PERMEABLES PASANDO LACTATO DE RINGER , HERIDA QUIRURGICA CUBIERTA CON APOSITO + MICROPORE LIMPIO Y SECO MAS DREN EXOVACK, CON MIEMBROS INFERIORES BAJO EFECTOS DE ANESTECIA RAQUIDEA SE COLOCA MONITOR DE SIGNOS VITALES SE TOMAN Y SE REGISTRAN CON HISTORA CLINICA COMPLETA
INGRESO DE NIÑOS
INGRESA NIÑO A SALA DE RECUPERACION EN CAMILLA CON BARANDAS ARRIBA CON SU MANILLA DE IDENTIFICACION DE RIESGO DE CAIDAS PACIENTE DE UN PROCEDIMIENTO DE HERNIORRAFIA INGUINAL DERECHA , TRANQUILO CONSCIENTE ORIENTDO CON BUEN PATRON RESPIRATORIO AL AMBIENTE , CON LIQUIDOS EV PERMEABLES PARASANDO LACTATO DE RINGER , HERIDA QUIRURGICA CUBIERTA CON APOSITO + MICROPORE LIMPIO Y SECO , MOVILIZA MIEMBROS INFERIORES SE COLOCA MON ITOR DE SIGNOS VITALES SE TOMAN Y SE REGISTRAN CON HISTORA CLINICA COMPLETA FC 121 SO2 98%
12:00 DR ZABALETA BRINDA INFORMACION AL FAMILIAR SOBRE EL PTE
12_10 SE LE BRINDA INFORMACION A FAMILIAR SOBRE SU PACIENTE , SE LE EDUCA SOBRE LOS CUIDADOS DE LA HERIDA Y SIGNOS DE ALARMA , SE LE HACE ENTREGA ORDENES MEDICAS : ORDEN DE RETIRO DE PUNTOS EN 8 DIAS EN CONSULTA EXTERNA DEL HOSPITAL LOCAL DEL NORTE , ORDEN DE MEDICAMENTOS , ORDEN DE CITA DE CONTROL CON MEDICINA ESPECIALIZADA EN 15 DIAS ,
NOTA RETROESPECTIVA
12:30
POR ORDEN MEDICA SE DA EGRESO, USUARIA DE UN POST OPERATORIO DE POMEROY EGRESA EN BUENAS CONDICIONES,SE LE EDUCAN LOS PASOS A SEGUIR PREVIAMENTE SE RETIRAN LIQUIDOS ENDOVENOSOS, EGRESA EN SILLA DE RUEDAS EN COMPAÑIA DE FAMILIAR Y AUXILIAR DE TRASLADO , CON BUEN SOPORTE VENTILARIO, TRANQUILA Y ORIENTADA , SE DAN INDICACIONES A FAMILIAR Y A LA PACIENTE , ORDEN DE MEDICAMENTOS,ORDEN DE RETIRO DE PUNTOS RECOMENDACIONES DE CUIDADO EN CASA SIGNOS DE ALARMA Y CUIDADOS DE LA HERIDA.
19.00 QUEDA PACIENTE EN SALA DE RECUPERACION,DESPIERTO,CONCIENTE Y TRANQUILO DE UN POST-OPERATORIO DE DRENAJE EN GLUTEO ,A LA VALORACION CEFALOCAUDAL,CUERO CABELLUDO IMPLANTADO LIMPIO Y SECO,MUCOSAS HUEMDAS,CUELLO MOVIL,TORAX SIMETRICO,CON BUEN PATRON RESPIRATORIO,CON VENOPUNCION PERMEABLE SIN SIGNOS DE FLEBITIS NI INFILTRACION,CON BURETROL MARCADO,CON ABDOMEN BLANDO NO DOLOROSO,CON HERIDA QUIURGUICA EN GLUTEO IZQ CON HDA Q ABIERTA CON MECHA ADENTRO CUBEIRTA CON COMPRESAS+ MICROPORE LIMPIA Y SECA SONDA FOLEYA ACISTOFLO ORINA CLARA PIEL INTEGRA, EN MIEMBROS INFERIORES CON DIFICULTAD PARA EL MOVIMEINTO POR EFECTOS DE ANESTESIA RAQUIDEA,SE TOMAN Y SE REGISTRAN SIGNOS VITALES ESTABLES,CON MANILLA DE IDENTIFICACION.QUEDA HISTORIA CLINICA COMPLETA,CONSENTIMEINTOS FIRMADOS,INDICACIONES DE PISO
PENDIENTE REPORTE DE CULTIVO.
10:30 SE EDUCA A FAMILIAR Y A PACIENTE SOBRE LA SALIDA SE DA A CONOCER LAS INDICACAIONES DADAS POR MEDICO ESPECIALISTA ,SE ENTREGAN A PACIENTE ORDEN DE RETIRO DE PUNTOS EN 8 DIAS , ORDEN DE CITA DE CONTROL EN 3 DIAS BINOMIO MADRE HE HIJA , ORDEN DE MEDICAMENTOS , ORDEN DE CITA DE CONTROL EN 1 MES POR GINECOLOGIA , ORDEN DE RECLAMAR TSH NEONATAL EN 7 DIAS , ORDEN DE CITOLOGIA EN 3 MESES ,SE LE DAN A CONOCER SIGNOS DE ALARMA ,CUIDADOS DE HERIDA , CUIDADOS DE ONFALO DE RECIEN NACIDO Y LA IMPORTANCIA DE LA LACTANCIA MATERNA ESCLUSIVA HASTA LOS 6 MESES DE VIDA DE RECIEN NACIDA , SE LE HACE ENTREGA DE HISTORIA CLINICA COMPLETA CON CARNETH DE VACUNACION CON ESQUEMA COMPLETA SE LE RECOMINDA Q A LOS 2 MESES DE VIDA DEBE DE LLEVAR LA RECIEN NACIDA A CONTINUAR CON SU ESQUEMA DE VACUNACION ,ENTREGO CERTIFICADO DE RECIEN NACIDA DANE # 16178132-6 TIRILLA DE TSH NEONATAL #460858 PACIENTE REFIERE COMPRENDER Y ENTENDER LAS INDICACIONES DADAS
P// CUMPLIR TIEMPO DE HOSPITALIZACION DAR SALIDA DESPUES DE 14+00 DEL DIA 02/08/2020
PACIENTE QUIEN SE EVIDENCIA EN MUY BUEN ESTADO CLINICO SE TOMAN Y SE REGISTRAN SIGNOS VITALES EN HISTORIA CLINICA
EGRESO DE CESAREA + POMEROY
SE LE BRINDA INFORMACION A FAMILIAR SOBRE SU PACIENTE , SE LE EDUCA SOBRE LOS CUIDADOS DE LA HERIDA Y SIGNOS DE ALARMA , SE LE HACE ENTREGA ORDENES MEDICAS .
MADRE:
ORDEN DE RETIRO DE PUNTOS EN 8 DIAS EN CENTRO DE SALUD MAS CERCANO O HOSPITAL LOCAL DEL NORTE SEGUN PISO GINECOLOGIA , ORDEN DE MEDICAMENTOS , ORDEN DE CITA DE CONTROL CON MEDICINA ESPECIALIZADA GINECOLOGIA EN 1 MES , ORDEN DE CITA DE CONTROL BINOMIO MADRE HE HIJA EN 3 DIAS ,ORDEN DE CITA DE CITOLOGIA EN 3 MESES , ORDEN PARA RECLAMAR TSH NEONATAL EN 7 DIAS ,ANEXADA LLEVA HISTORIA CLINICA COMPLETA
ORDENES DE RECIEN NACIDA :
ORDEN DE CITA DE CONTRO POR ESPECIALISTA EN PEDIATRIA ,ORDEN DE TOXOPLASMA GONDII Y ANTICUERPOS IGM , ORDEN DE ULTRASONOGRAFIA CEREBRAL TRANSFONTANELAR ,ORDEN DE CITA DE CONTROL DE PRIMERA VEZ ESPECIALISTA EN OFTALMOLOGIA ,ANEXADA LLEVA HISTORIA CLINICA COMPLETA
POR ORDEN MEDICA SE DA EGRESO, USUARIA DE UN POST OPERATORIO DE CESAREA EGRESA EN BUENAS CONDICIONES GENERALES EN SILLA DE RUEDAS EN COMPAÑIA DE CAMILLERO DE TURNO Y FAMILIAR DESPIERTA, CONSCIENTE Y TRANQUILA,
A LA VALORACION CEFALOCAUDAL, CUERO CABELLUDO IMPLANTADO LIMPIO Y SECO, MUCOSAS HUMEDAS, CUELLO MOVIL, TORAX SIMETRICO, CON BUEN PATRON RESPIRATORIO, PROPIO, SE EDUCA Y SE RETIRA VENOPUNCION , CON SENOS SECRETANTES CON INVOLUCION UTERINA EN CURSO INFRA UMBILICAL, CON HERIDA QUIURGUICA A NIVEL SUPRAPUBICA LIMPIA Y SECA CUBIERTA CON APOSITO MAS MICROPORE, CON TOTAL MOVIMIENTO EN SUS EXTREMIDADES , SE TOMAN Y SE REGISTRAN SIGNOS VITALES ESTABLES, CON MANILLAS DE IDENTIFICACION, JUNTO CON SU RECIEN NACIDO DE SEXO FEMENINO , ACTIVO DE BUEN LLANTO BUEN TONO MUSCULAR, CON BUEN PATRON RESPIRATORIO, CON ABDOMEN BLANDO CON ONFALO LIMPIO Y SECA EN PROCESO DE CICATRIZACION,CON GENITALES INTEGROS CUBIERTOS CON PAÑAL, CON TOTAL MOVIMIENTO EN SUS EXTREMIDADES ,DIURESIS (+) SUCCION (+) MECONIO (+) CON MANILLA DE IDENTIFICACION, CON SIGNOS VITALES ESTABLES FC:145 LX* SPO2:98% FR:45 RX* , LLEVA HISTORIA CLINICA COMPLETA, DANE # 16178132-6 TIRILLA DE TSH PARA RECLAMAR #460858, HEMOCLASIFICACION DEL RECIEN NACIDO , INDICACIONES DE SALIDA CARPETA DE CONTROLES PRENATALES , CARNET DE VACUNACION CON ESQUEMA DE VACUNACION COMPLETO SE EDUCA , QUE A LOS 2 MESES DE VIDA DEL RECIEN NACIDO DEBE DE LLEVARLO NUEVAMENTE A CONTINUAR SU ESQUEMA DE VACUNACION , LLEVA OBSEQUIO DE WINNY.
SV: MAMÁ: TA: 115/69 MM/GH FC: 63 LX* SPO2:98%
ADMISIONES SIN COMPLICACION
07:30 INGRESA PACIENTE AL SERVICIO DE CIRUGÍA EN SALA DE ADMISIONES, CAMINANDO POR SUS PROPIOS MEDIOS, PACIENTE DESPIERTA, CONSCIENTE, ORIENTADA EN SUS TRES ESFERAS Y TRANQUILA, SEGÚN PROTOCOLOS INSTITUCIONALES, SE RETIRA ROPA DE CALLE Y SE COLOCA: BATA,GORRO, POLAINAS Y MANILLAS DE IDENTIFICACION Y RIESGO DE CAIDAS, A LA VALORACIÓN, CONJUNTIVAS ROSADAS, ESCLERAS BLANCAS, PUPILA ISOCORICAS, FOSAS NASALES PERMEABLES, MUCOSA ORAL HÚMEDA, CUELLO MÓVIL SIN ADENOPATÍAS, CON BUEN PATRÓN RESPIRATORIO AL AMBIENTE, SIN SONIDOS A NIVEL PULMONAR, AL INTERROGATORIO REFIERE ANTECEDENTES DE ALERGIA NIEGA, PATOLÓGICOS: NIEGA QUIRÚRGICO:CESAREA ,PACIENTE PARA PROCEDIMIENTO QUIRURGICO: HERNIORRAFIA UMBILICAL, A LA VALORACIÓN ABDOMEN DEPRECIBLE AL TACTO SIN DOLOR, PACIENTE MOVILIZA SUS CUATROS EXTREMIDADES SIN DIFICULTA, SE CONFIRMAN CONSENTIMIENTOS QUIRÚRGICO Y DE ANESTESIA FIRMADOS, CON HISTORIA CLÍNICA COMPLETA.
SE TOMAN Y REGISTRAN SIGNOS VITALES TA: 113/72 MMHG, FC: 82 X’, FR: 20 X’, SP02:98%, T: 36.1 °, PESO: 45KG
SE CANALIZA PACIENTE EN MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO CON BRANULA NÚMERO 18 PASANDO LACTATO DE RINGER, PERMEABLE SIN SIGNOS DE FLEBITIS NI INFILTRACIÓN.
08:00 SE REALIZA PROFILAXIS CON CEFALOTINA 2GR VÍA---EV---- SIN COMPLICACIÓN.
SE REALIZA PROTOCOLO DE LAVADO DE MANOS.
ADMISIONES URGENCIAS
Hernia
10:30INGRESA PACIENTE EN SILLA DE RUEDAS AL SERVICIO DE CIRUGÍA, A SALA DE ADMISIONES REMITIDO DEL SERVICIO DE SALA DE PARTOS COMPAÑADO DE CAMILLERO DE TURNO, PACIENTE DESPIERTA, CONSCIENTE, ORIENTADA EN SUS TRES ESFERAS Y TRANQUILA, SEGÚN PROTOCOLOS INSTITUCIONALES, YA TRAE BATA, GORRO, POLAINAS Y MANILLAS DE IDENTIFICACIÓN Y RIESGO DE CAÍDAS, A LA VALORACIÓN, CONJUNTIVAS ROSADAS, ESCLERAS BLANCAS, PUPILA ISOCORICAS, FOSAS NASALES PERMEABLES, MUCOSA ORAL HÚMEDA , CUELLO MÓVIL SIN ADENOPATÍAS, CON BUEN PATRÓN RESPIRATORIO AL AMBIENTE, SIN SONIDOS A NIVEL PULMONAR, AL INTERROGATORIO REFIERE ANTECEDENTES DE ALERGIA NIEGA , PATOLÓGICOS:NIEGA QUIRÚRGICOS: NIEGA PACIENTE PARA PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO DE: CESAREA A LA PALPACIÓN, ABDOMEN DEPRESIBLE AL TACTO, PACIENTE MOVILIZA SUS CUATROS EXTREMIDADES SIN DIFICULTA, SE CONFIRMAN CONSENTIMIENTOS QUIRÚRGICO, ANESTESIA FIRMADOS POR FAMILIAR , CON HISTORIA CLÍNICA COMPLETA.
SE TOMAN Y REGISTRAN SIGNOS VITALES TA: 127/64 MMHG, FC: 75 X’, SP02: 96 %, T°: 36.4° PESO: KG
PACIENTE CANALIZADO EN MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO CON BRANULA # 18 PERMEABE , SIN SIGNOS DE FLEBITIS, PASANDO LACTATO DE RINGER.
SE APLICA MEDICAMENTO SENGUN ORDEN MEDICA CEFALOTINA EV, PACIENTE TOLERA MEDICAMENTO SIN NOVEDAD,
SE REALIZA PROTOCOLO DE LAVADO DE MANOS.
MASTITIS
17:30 Ingresa paciente en silla de ruedas al servicio de cirugía, a sala de admisiones remitido del tercer piso , acompañada de camillero de turno, paciente despierta, consciente, orientada en sus tres esferas y tranquila, según protocolos institucionales, ya trae BATA,GORRO, POLAINAS Y MANILLAS DE IDENTIFICACION Y RIESGO DE CAIDAS, a la valoración, conjuntivas rosadas, escleras blancas, pupila isocoricas, fosas nasales permeables, mucosa oral húmeda , cuello móvil sin adenopatías, con buen patrón respiratorio al ambiente, sin sonidos a nivel pulmonar, al interrogatorio paciente refiere, antecedentes de alergia NIEGA, patológicos NIEGA y quirúrgico CESAREA. Paciente para procedimiento quirúrgico de: cesarea+pomeroy , paciente moviliza sus cuatros extremidades sin dificulta, se confirman consentimientos quirúrgico, anestesia y hospitalización firmados, con historia clínica completa.
Se toman y registran signos vitales TA: 127/75mmhg, FC: 71x’, sp02:98%, T°: 36.1°, peso: no se registra.
Paciente canalizada en miembro superior derecho con branula número 18, sin signos de flebitis.
Se realiza protocolo de lavado de manos.
Ingreso a recuperación colecistectomía por laparoscopia
RECIBO PACIENTE EN RECUPERACIÓN EN CAMILLA CON BARANDAS DE SEGURIDAD INSTALADAS MANILLAS DE IDENTIFICACIÓN Y RIESGO DE CAÍDAS CORRECTAS EN POS-OPERATORIO DE: UN DRENAJE DE BARTHOLIN PACIENTE SE OBSERVA , ALERTA, ORIENTADA TRANQUILA, CON BUEN PATRÓN RESPIRATORIO, PACIENTE QUIEN TIENE LÍQUIDOS ENDOVENOSOS EN MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO PERMEABLES PASANDO LACTATO DE RINGER A MANTENIMIENTO. PACIENTE CON HERIDAS QUIRÚRGICA EN VAGINA , PACIENTE BAJO ANESTESIA RAQUIDEA, PACIENTE SIN MOVIMIENTO EN EXTREMIDADES SUPERIORES E INFERIORES AL MOMENTO, SE MONITORIZA Y SE DEJA EN OBSERVACIÓN CONSTANTE, PACIENTE CON HISTORIA CLÍNICA COMPLETA.
SE TOMAN Y REGISTRAN SIGNOS VITALES TA: 106/75MMHG, FC: 48X’, SP02:
95 %, FR: 19X’, T°: 36.3°
SE CUMPLEN PROTOCOLOS DE LAVADO DE MANOS.
Ingreso a recuperación herniorrafia inguinal unilatera 07:20 18:30
paciente a recuperación en camilla con barandas de seguridad instaladas manillas de identificación y riesgo de caídas correctas en compañía de auxiliar de enfermería en pos-operatorio de: herniorrafia inguinal unilateral via abierta por laparotomia, paciente se observa despierto, alerta, orientado, tranquilo, con buen patrón respiratorio, paciente quien tiene líquidos endovenosos en miembro superior izquierdo permeables pasando lactato de ringer a mantenimiento. Paciente con herida quirúrgica a nivel inguinal con apósito limpio y seco, paciente bajo anestesia raquídea , paciente sin movimiento en extremidades inferiores al momento, se monitoriza y se deja en observación constante, paciente con historia clínica completa.
Se toman y registran signos vitales TA:94/49 mmhg, FC: 46 x’, sp02:96%, FR:19X’, T°:36.2°
Se cumplen protocolos de lavado de manos.
Ingreso a recuperación de resección de tumor benigno o maligno
12:00 INGRESA PACIENTE A RECUPERACIÓN EN CAMILLA CON BARANDAS DE SEGURIDAD INSTALADAS MANILLAS DE IDENTIFICACIÓN Y RIESGO DE CAÍDAS CORRECTAS EN COMPAÑÍA DE AUXILIAR DE ENFERMERÍA EN POS-OPERATORIO DE: REDUCCCION DE TUMOR MALIGNO O BENIGNO + COLGAJO LOCAL SIMPLE DE PIEL
PACIENTE SE OBSERVA DESPIERTO, ALERTA, ORIENTADO, TRANQUILO, CON BUEN PATRÓN RESPIRATORIO, paciente quien tiene líquidos endovenosos en miembro superior izquierdo permeables pasando lactato de ringer a mantenimiento. Paciente con herida quirúrgica: a nivel TORAXICO con apósito limpio y seco, paciente bajo anestesia tipo GENERAL paciente con movimiento en extremidades superiores e inferiores al momento, se monitoriza y se deja en observación constante, paciente con historia clínica completa.
SE TOMAN Y REGISTRAN SIGNOS VITALES TA: 118/76MMHG, FC:52X’, SP02:98%, FR: 19X’, T°: 36.5°
Se cumplen protocolos de lavado de manos.
Ingreso a recuperación de legrado uterino ginecologico
08:40 INGRESA PACIENTE A RECUPERACIÓN EN CAMILLA CON BARANDAS DE SEGURIDAD INSTALADAS MANILLAS DE IDENTIFICACIÓN Y RIESGO DE CAÍDAS CORRECTAS EN COMPAÑÍA DE AUXILIAR DE ENFERMERÍA EN POS-OPERATORIO DE: LEGRADO UTERINO GINECOLOCICO, PACIENTE SE OBSERVA SOMNOLINETA, ALERTA, ORIENTADA, TRANQUILA, CON BUEN PATRÓN RESPIRATORIO, PACIENTE QUIEN TIENE LÍQUIDOS ENDOVENOSOS EN MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO PERMEABLES PASANDO LACTATO DE RINGER A MANTENIMIENTO. PACIENTE BAJO ANESTESIA GENERAL, CON MOVIMIENTO EN EXTREMIDADES SUPERIORES E INFERIORES AL MOMENTO, SE MONITORIZA Y SE DEJA EN OBSERVACIÓN CONSTANTE, PACIENTE CON HISTORIA CLÍNICA COMPLETA.
SE TOMAN Y REGISTRAN SIGNOS VITALES TA: 126/73 MMHG, FC: 58 X’, SP02:100 %, FR: 19X’, T°: 35.6°
SE CUMPLEN PROTOCOLOS DE LAVADO DE MANOS.
Ingreso a recuperación de apendicetomía
RECIBO paciente a recuperación en camilla con barandas de seguridad instaladas manillas de identificación y riesgo de caídas correctas en compañía de auxiliar de enfermería en pos-operatorio de: APENDICECTOMIA SOD, paciente se observa despierto, alerta, orientado, tranquilo, con buen patrón respiratorio, paciente quien tiene líquidos endovenosos en miembro superior izquierdo permeables pasando lactato de ringer a mantenimiento. Paciente con heridas quirúrgicas a nivel de fosa iliaca derecha, con apósito limpio y seco, paciente con pañal, paciente bajo anestesia raquídea, sin movimiento en extremidades inferiores al momento, se monitoriza y se deja en observación constante, paciente con historia clínica completa.
Se toman y registran signos vitales TA: 115/78mmhg, FC: 45x’, sp02:98%, FR: 19X’, T°: 35.6°
Se cumplen protocolos de lavado de manos.
Ingreso a recuperación de drenaje de mama (mastitis)
10:40 recibo paciente a recuperación en camilla con barandas de seguridad instaladas manillas de identificación y riesgo de caídas correctas en compañía de auxiliar de enfermería en pos-operatorio de: pomeroy paciente se observa despierta, alerta, orientada, tranquilo, con buen patrón respiratorio, paciente quien tiene líquidos endovenosos en miembro superior izquierdo permeables pasando lactato de ringer + dipirona 2,5 mg , paciente bajo anestesia raquidea con movimiento en extremidades superiores al momento, se monitoriza y se deja en observación constante, paciente con historia clínica completa,pendiente subir a piso
Se toman y registran signos vitales TA: 102/63 mmhg, FC: 59 x’, sp02:95%, FR: 19X’, T°: 35.6°
Se cumplen protocolos de lavado de manos.
Ingreso a recuperación de FRACTURA
12:0 RECIBO PACIENTE A RECUPERACIÓN EN CAMILLA CON BARANDAS DE SEGURIDAD INSTALADAS MANILLAS DE IDENTIFICACIÓN Y RIESGO DE CAÍDAS CORRECTAS EN COMPAÑÍA DE AUXILIAR DE ENFERMERÍA EN POS-OPERATORIO DE REDUCCION ABIERTA DE EPIFISIS SEPARADOS DE RADIO O CUBITO + DIVISION DE CAPSULA LIGAMNETO PACIENTE SE OBSERVA DESPIERTO, ALERTA, ORIENTADO, TRANQUILO, CON BUEN PATRÓN RESPIRATORIO, CON SOPORTE DE OXIGENO POR CANULA NASAL A 10 LITROS POR MINUTO, PACIENTE QUIEN TIENE LÍQUIDOS ENDOVENOSOS EN MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO PERMEABLES PASANDO LACTATO DE RINGER A MANTENIMIENTO. PACIENTE CON HERIDA QUIRÚRGICA: MIEMBRO SUPERIOR DERECHO CON ALGON LAMINADO Y CUBIERTO CON APOSITOS ESTERILES, PACIENTE CON MOVILIDAD DE SUS EXTREMIDADES INFERIORES, Y EXTREMIDADES SUPERIORES AL MOMENTO,
SE TOMAN Y REGISTRAN SIGNOS VITALES TA: 140/60 MMHG, FC: 65X’, SP02100%, FR: 21X’, T°: 36.1°
SE CUMPLEN PROTOCOLOS DE LAVADO DE MANOS.
NOTA DE ADMINISTRACION DE MEDICAMENTO SEGÚN ORDEN MÉDICA
40 Ingresa paciente a recuperación en camilla con barandas de seguridad instaladas manillas de identificación y riesgo de caídas correctas en compañía de auxiliar de enfermería en pos-operatorio de: DRENAJE DE MAMA, paciente se observa despierta, alerta, orientada, tranquilo, con buen patrón respiratorio, paciente quien tiene líquidos endovenosos en miembro superior izquierdo permeables pasando lactato de ringer a mantenimiento. Paciente con heridas quirúrgica a nivel de la mama izquierda con apósito compresivo más dren penrose, limpio y seco, paciente bajo anestesia general, con movimiento en extremidades superiores e inferiores al momento, se monitoriza y se deja en observación constante, paciente con historia clínica completa.
Se toman y registran signos vitales TA: 135/78mmhg, FC: 45x’, sp02:98%, FR: 19X’, T°: 35.6°
.
Nota de evolución médica
El medico de ginecología refiere en la historia clínica:
“paciente de 39 años, no gestante, en postoperatorio de verrugas anogenitales por laparotomía del 02.02.2023 a la 01+30 horas. Con hallazgo incidental intraoperatorio de absceso tuboovárico derecho con drenaje espontáneo, comentada con ginecóloga de turno (dra. Amanda mantilla) quien considera no necesidad de intervenciones adicionales.
Al exámen físico paciente en buenas condiciones generales, alerta, orientada, afebríl, hidratada, hemodinámicamente estable, registros tensionales normales, sin signos de respuesta inflamatoria sistémica. Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda, no se evidencian signos de irritación peritoneal. Herida quirúrgica en fosa iliaca derecha, cubierta con apósito, limpia y seca. Paraclínicos sin alteraciones.
Se considera paciente en postoperatorio inmediato de apendicetomía + peritonitis + absceso tubo ovárico derecho. Quien debe permanecer hospitalizada para continuar manejo antibiótico endovenoso. Atentos a su evolución clínica, se explica conducta a la paciente quien manifiesta entender y aceptar”
NOTA EGRESO PARA LA CASA SIN COMPLICACIONES
18:50POR ORDEN MEDICA SE DA EGRESO A LA PACIENTE DE UN POST OPERATORIO DE: HISTEROSCOPIA SOD , SE LE EDUCAN LOS PASOS A SEGUIR, PREVIAMENTE SE RETIRAN LÍQUIDOS ENDOVENOSOS, EGRESA EN SILLA DE RUEDAS EN COMPAÑÍA DE FAMILIA, CON BUEN SOPORTE VENTILATORIO, TRANQUILO Y ORIENTADO, CON SANGRADO ESCASO, SE DAN INDICACIONES A FAMILIAR, ORDEN DE MEDICAMENTOS, CITA DE CONTROL Y SE LE INDICA DONDE E RECLAMA PATOLOGIA RECOMENDACIONES DE CUIDADO EN CASA, SIGNOS DE ALARMA Y CUIDADOS EN CASA
SE REALIZA PROTOCOLO DE LAVADO DE MANO.
14:30 POR ORDEN MEDICA SE DA EGRESO A LA PACIENTE DE UN POST OPERATORIO DE: LEGRADO UTERINO GINECOLOGICO, SE LE EDUCAN LOS PASOS A SEGUIR, PREVIAMENTE SE RETIRAN LÍQUIDOS ENDOVENOSOS, EGRESA EN COMPAÑÍA DE FAMILIAR, CON BUEN SOPORTE VENTILATORIO, TRANQUILA Y ORIENTADA, CON SANGRADO VAGINAL ESCASO, SE DAN INDICACIONES A FAMILIAR, ORDEN DE MEDICAMENTOS, RECOMENDACIONES DE CUIDADO EN CASA, SIGNOS DE ALARMA Y CUIDADOS DE LA HERIDA.
SE REALIZA PROTOCOLO DE LAVADO DE MANO.
NOTA TRASLADO A PISO
08:15 Se traslada paciente al cuarto piso ala habitacion402Ben camilla con sus barandas arriba con sus manillas de identificación y riesgo de caída, paciente despierto consciente, orientado, tranquilo, piel integra , con buen patrón respiratorio al ambiente, con líquidos endovenosos pasando lactato de ringer+ ampicilina sulbatan a la hora de un post operatorio de drenaje de quiste con abdomen depresible al tacto no doloroso a la palpación, paciente moviliza sus cuatro extremidades sin dificultad,paciente que ya elimino espontaneamente con medicamentos ala hora,pendiente reporte de laboratorio de secreccion ,se le indica al jefe de piso que tiene pendiente retirar mecha 16:30, pendiente reporte de cultivo de secrecciones con historia clínica completa en compañía de auxiliar de enfermeria.
Se toman y registran signos vitales TA: 135/88mmhg, FC: 65x’, sp02:98%, FR: 19X’, T°: 35.6°
CESAREA CON ANESTESIA RAQUIDEA
Ingreso a admisiones
12:00 INGRESA PACIENTE AL SERVICIO DE CIRUGÍA EN SALA DE ADMISIONES, REMITIDA DE SALA DE PARTOS, ACOMPAÑADA DE AUXILIAR DE ENFERMERÍA DE TURNO, PACIENTE DESPIERTA, CONSCIENTE, ORIENTADA EN SUS TRES ESFERAS Y TRANQUILA, SEGÚN PROTOCOLOS INSTITUCIONALES, PACIENTE TRAE: BATA, GORRO, POLAINAS Y MANILLAS DE IDENTIFICACION, RIESGO DE CAIDAS Y RESGO DE SANGRADO A LA VALORACIÓN, CONJUNTIVAS ROSADAS, ESCLERAS BLANCAS, PUPILA ISOCORICAS, FOSAS NASALES PERMEABLES, MUCOSA ORAL HÚMEDA , CUELLO MÓVIL SIN ADENOPATÍAS, CON BUEN PATRÓN RESPIRATORIO AL AMBIENTE, SIN SONIDOS A NIVEL PULMONAR, AL INTERROGATORIO ANTECEDENTES DE ALERGIA NIEGA, PATOLÓGICOS NIEGA Y QUIRÚRGICO NIEGA, REGISTRO OBSTÉTRICO G1P0, CON ULTIMA FETOCARDIA DE 133X’, PACIENTE PARA PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO DE: CESÁREA , A LA PALPACIÓN, ABDOMEN DEPRESIBLE AL TACTO CON ABDOMEN GRAVIDO POR EMBARAZO DE 38,4 SEM, CON CUELLO DILATADO EN 2 CM BORRADA EN 60%, PACIENTE MOVILIZA SUS CUATROS EXTREMIDADES SIN DIFICULTA, SE CONFIRMAN CONSENTIMIENTOS QUIRÚRGICO, ANESTESIA, ESTERILIZACIÓN Y HOSPITALIZACIÓN FIRMADOS, CON HISTORIA CLÍNICA COMPLETA.
SE TOMAN Y REGISTRAN SIGNOS VITALES TA: 112/69 MMHG, FC: 85 X’, SP02:98 %, T°: 36.5°, PESO: 58 KG,
PACIENTE CANALIZADA EN MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO CON BRANULA NÚMERO 18 PASANDO LACTATO DE RINGER SIN SIGNOS DE FLEBITIS NI INFILTRACIÓN, PASANDO CEFALOTINA 2 GR EV,
SE REALIZA PROTOCOLO DE LAVADO DE MANOS
Nace bebe sin complicación de Lizeth Dayana acevedo
11:12 NACE RECIÉN NACIDO VIVO DE SEXO MASCULINO LLANTO FUERTE , BUEN TONO MUSCULAR ,PATRÓN RESPIRATORIO PROPIO, SE LLEVA A LÁMPARA DE CALOR PARA SER ASISTIDO POR AUXILIAR DE TURNO, SE ASPIRA SECRECIONES CLARAS DE MODERADA CANTIDAD, RECIÉN NACIDO CON APGAR AL MINUTO 10/10, SE LIMPIA Y SE SECA CON COMPRESAS ESTÉRILES , SE LE REALIZA PROFILAXIS OFTÁLMICA CON GENTAMICINA 1G EN CADA OJO, PROFILAXIS UMBILICAL CON ALCOHOL Y GASAS ESTÉRILES, SE LE ADMINISTRA 1MGR DE VITAMINA K VÍA INTRAMUSCULAR EN EXTREMIDAD INFERIOR IZQUIERDA, SE LE TOMAN MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS PESO:3100 GRM TALLA:48CM PC: 36CM PT:33CM, PA:32CM, MECONIO NEGATIVO, DIURESIS NEGATIVA , SUCCIÓN POSITIVA SE COLOCA MANILLA DE IDENTIFICACIÓN SE VISTE Y SE DEJA EN INCUBADORA, SE LE COLOCA MONITOR DE SIGNOS VITALES SE TOMAN Y SE REGISTRAN FC:122 X’ FR:58X’, SPO2:97% SE LE RECOGIÓ MUESTRA DE CORDÓN PARA TSH Y HEMOCLASIFICACION SE ENVÍA A LABORATORIO, PENDIENTE RESULTADOS.
11:20 SE ADMINISTRA VACUNA DE HEPATITIS B--VÍA INTRAMUSCULAR CON PREVIA ASEPSIA EN EL SITIO DE PUNCIÓN.
11:25 SE ADMINISTRA VACUNA DE BCG—EN ZONA SUPRA ESCAPULAR CON PREVIA ASEPSIA EN EL SITIO DE PUNCIÓN
PENDIENTE VALORACIÓN POR PEDIATRÍA
PENDIENTE REPORTE DE TSH
SE REALIZA PROTOCOLO DE LAVADOS DE MANOS.
Nace bebe sin complicación de MARYEN
12:40 Nace recién nacido vivo de sexo MASCULINO llanto fuerte , buen tono muscular ,patrón respiratorio propio, se lleva a lámpara de calor para ser asistido por auxiliar de turno, se aspira secreciones claras de moderada cantidad, recién nacido con APGAR al minuto 10/10, se limpia y se seca con compresas estériles , se le realiza profilaxis oftálmica con gentamicina 1G en cada ojo, profilaxis umbilical con alcohol y gasas estériles, se le administra 1mgr de vitamina k vía intramuscular en extremidad inferior izquierda, se le toman medidas antropométricas PESO:3050 grm TALLA:47Cm PC: 35cm PT:33cm, PA:29cm, meconio NEGATIVO, diuresis POSITIVO, succión POSITIVA se coloca manilla de identificación se viste y se deja en incubadora, se le coloca monitor de signos vitales se toman y se registran FC:122 x’ FR:55x’, Spo2:97% se le recogió muestra de cordón para TSH y hemoclasificacion se envía a laboratorio, pendiente resultados.
Recién nacido, es valorada por medica de turno, quien toma signos vitales de: FC: 139X’, FR: 48X’, SPO2:98%, medica da autorización de lactancia materna y binomio madre e hijo.
Se administra vacuna de hepatitis B--vía intramuscular con previa asepsia en el sitio de punción.
Se administra vacuna de BCG—en zona supra escapular con previa asepsia en el sitio de punción
Pendiente valoración por pediatría
Pendiente reporte de TSH
Se realiza protocolo de lavados de manos.
Nace bebe sin complicación de Lina
11:45 Nace recién nacido vivo de sexo FEMENINO llanto fuerte , buen tono muscular ,patrón respiratorio propio, se lleva a lámpara de calor para ser asistido por auxiliar de turno, recién nacido con APGAR al minuto 10/10, se limpia y se seca con compresas estériles , se le realiza profilaxis oftálmica con gentamicina 1G en cada ojo, profilaxis umbilical con alcohol y gasas estériles, se le administra 1mgr de vitamina k vía intramuscular en extremidad inferior izquierda, se le toman medidas antropométricas PESO:3070grm TALLA:46Cm PC: 34cm PT:33cm, PA:33cm, meconio POSITIVO, diuresis POSITIVO, succión NEGATIVA se coloca manilla de identificación se viste y se deja en incubadora, se le coloca monitor de signos vitales se toman y se registran FC:133x’ FR:60x’, Spo2:99% se le recogió muestra de cordón para TSH y hemoclasificacion se envía a laboratorio, pendiente resultados.
12:10Recién nacido, es valorada por medico de turno, quien toma signos vitales de: FC: 132X’, FR: 50X’, SPO2:98%, medica da autorización de lactancia materna y binomio madre e hija.
Se administra vacuna de hepatitis B--vía intramuscular con previa asepsia en el sitio de punción.
Se administra vacuna de BCG—en zona supra escapular con previa asepsia en el sitio de punción
Pendiente valoración por pediatría
Pendiente reporte de TSH
Se realiza protocolo de lavados de manos.
Pendiente valoración por medico de partos.
Pendiente vacuna de BCG Y HEPATITIS B
Pendiente valoración por pediatría.
Se realiza protocolo de lavados de manos.
Nace bebe sin complicación
08:05 Nace recién nacido vivo de sexo MASCULINO llanto fuerte , buen tono muscular ,patrón respiratorio propio, se lleva a lámpara de calor para ser asistido por auxiliar de turno, se aspira secreciones claras de moderada cantidad, recién nacido con APGAR al minuto 10/10, se limpia y se seca con compresas estériles , se le realiza profilaxis oftálmica con gentamicina 1G en cada ojo, profilaxis umbilical con alcohol y gasas estériles, se le administra 1mgr de vitamina k vía intramuscular en extremidad inferior izquierda, se le toman medidas antropométricas PESO:3.150grm TALLA:51Cm PC: 35cm PT:34cm, PA:31cm, meconio POSITIVO, diuresis POSITIVA, succión POSITIVA, se coloca manilla de identificación se viste y se deja en incubadora, se le coloca monitor de signos vitales se toman y se registran FC:144 x’ FR:58x’, Spo2:94% se le recogió muestra de cordón para TSH y hemoclasificacion se envía a laboratorio, pendiente resultados.
08:15 Recién nacido, es valorada por medica de turno, quien toma signos vitales de: FC: 155X’, FR: 50X’, SPO2:98%, medica da autorización de lactancia materna y binomio madre e hija.
08:25 Se administra vacuna de hepatitis B--vía intramuscular con previa asepsia en el sitio de punción.
Pendiente vacuna de BCG
Pendiente valoración por pediatría
Ingreso a recuperación de la materna
INGRESA PACIENTE A RECUPERACIÓN EN CAMILLA CON BARANDAS DE SEGURIDAD INSTALADAS MANILLAS DE IDENTIFICACIÓN, RIESGO DE CAÍDA Y RIESGO DE SANGRADO CORRECTAS EN COMPAÑÍA DE AUXILIAR DE ENFERMERÍA EN POS-OPERATORIO DE: CESAREA , PACIENTE SE OBSERVA DESPIERTA, ALERTA, ORIENTADA, TRANQUILA, CON BUEN PATRÓN RESPIRATORIO, PACIENTE QUIEN TIENE LÍQUIDOS ENDOVENOSOS EN MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO PERMEABLES PASANDO LACTATO DE RINGER A 125CC/HORA. PACIENTE CON GENITALES INTEGROS CON SONDA NELATON A CIFON CON RETORNO DE ORINA CLARA, SE REVISA SANGRADO A NIVEL VAGINAL LOQUIOS ESCASOS CON PAÑAL LIMPIO Y SECO, PACIENTE BAJO EFECTOS DE ANESTESIA RAQUIDEA SIN MOVIMIENTO EN MIEMBROS INFERIORES AL MOMENTO, SE MONITORIZA Y SE DEJA EN OBSERVACIÓN CONSTANTE, PACIENTE CON HISTORIA CLÍNICA COMPLETA.
SE TOMAN Y REGISTRAN SIGNOS VITALES TA: 116/60 MMHG, FC: 52X’, FR:23 X’, SP02:98%, T°:35,4 °
SE CUMPLEN PROTOCOLOS DE LAVADO DE MANOS.
Traslado a piso 3 ginecologías
1:10 SE TRASLADA PACIENTE A TERCER PISO EN CAMILLA CON SUS BARANDAS ARRIBA, MANILLAS DE IDENTIFICACIÓN, RIESGO DE CAÍDA Y RIESGO DE SANGRADO CORRECTAS, PACIENTE DESPIERTA, CONSCIENTE, ORIENTADA, TRANQUILA, PIEL INTEGRA, CON BUEN PATRÓN RESPIRATORIO AL AMBIENTE, CON LÍQUIDOS ENDOVENOSOS PASANDO LACTATO DE RINGER PERMEABLES A 120CC/H, MAMAS SECRETANTES, INVOLUCIÓN UTERINA EN CURSO, ÚTERO DE BUEN TONO, CON HERIDA QUIRÚRGICA A NIVEL SUPRA PÚBICO CUBIERTA CON APÓSITO + FIXOMUL TRASPARENTE, LIMPIO Y SECO, SIN SANGRADO VAGINAL, PACIENTE MOVILIZA SUS CUATRO EXTREMIDADES SIN DIFICULTAD, MATERNA SE SUBE JUNTO A RECIÉN NACIDO VIVO DE SEXO FEMENINO ACTIVO, BUEN LLANTO, BUEN TONO MUSCULAR, BUEN PATRÓN RESPIRATORIO AL AMBIENTE, LLEVA MANILLA DE IDENTIFICACIÓN, RECIÉN NACIDOS CON MECONIO POSITIVO , DIURESIS POSITIVA, SUCCIÓN POSITIVA CON LACTANCIA MATERNA A LIBRE DEMANDA SE DIO EDUCACIÓN SOBRE LA IMPORTANCIA DE LA LACTANCIA MATERNA, LLEVA HISTORIA CLÍNICA COMPLETA, PAI COMPLETO PARA LA EDAD CON DOSIS DE BCG Y HEPATITIS B, CARNET DE VACUNACIÓN DILIGENCIADO, CON TIRA DE TSH Y FIRMADO, SE SUBE A LA MADRE EN COMPAÑÍA DE RECIÉN NACIDO, FAMILIAR Y AUXILIAR DE TURNO.
VALORADO YA POR PEDIATRÍA Y TSH.
SE REALIZA PROTOCOLO DE LAVADO DE MANOS.
SE BRINDA EDUCACIÓN A LA PUÉRPERA CON LENGUAJE CLARO Y CONCISO, EN CUANTO A LOS SIGNOS DE ALARMA PARA CONSULTAR EN EL POSPARTO: PRESENCIA DE LOQUIOS CON MAL OLOR, SANGRADO GENITAL ABUNDANTE O HEMORRAGIA, SIGNOS PREMONITORIOS: CEFALEA, VISIÓN BORROSA, TINNITUS, FOSFENOS, ALTERACIONES VISUALES, CONVULSIONES, EPIGASTRALGIA, HIPERTERMIA, SIGNOS DE INFECCIÓN DE SITIO OPERATORIO, COMO RUBOR, CALOR,
TUMEFACCIÓN, SALIDA DE LÍQUIDO SEROPURULENTO, SIGNOS DE DEHISCENCIA. SANGRADO GENITAL ABUNDANTE, EMESIS, DIARREA. EMPEORAMIENTO O LA EXPERIENCIA DE NUEVOS DOLORES PERIANALES O UTERINOS, DOLORES AGUDOS (CEFALEAS, TORÁCICO O ABDOMINAL). DISURIA (MICCIÓN DOLOROSA, INCOMPLETA O DIFICULTOSA) SIGNOS DE MASTITIS (RUBOR, DOLOR, CALOR, TUMEFACCIÓN) DOLOR O INFLAMACIÓN EN LAS PIERNAS, ESTADO DE ÁNIMO QUE
AFECTA A LA RELACIÓN CON EL RECIÉN NACIDO, CON LOS DEMÁS O QUE NO PERMITE UNA ACTIVIDAD NORMAL.
SE BRINDA EDUCACIÓN SOBRE LAS DIFERENTES FORMAS DE VIOLENCIA DE GÉNERO Y SEXUAL Y LOS MECANISMOS DE DENUNCIA DE LAS MISMAS, SE EDUCA EN LA IMPORTANCIA DE LA LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA, CONSERVACIÓN DE LA LECHE MATERNA, BENEFICIOS DE LA LACTANCIA PARA LA MADRE Y EL RECIÉN NACIDO, PROPIEDADES DE LA LECHE MATERNA, GALACTOGENESIS. POSTURAS Y POSICIONES PARA AMAMANTAR. SE BRINDA ASESORÍA EN LOS DIFERENTES
MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS TENIENDO EN CUENTA LA EDAD DE LA USUARIA, COMORBILIDADES, PARIDAD, NUMERO DE COMPAÑEROS SEXUALES. SE LE INFORMA SOBRE LOS DIFERENTES MÉTODOS COMO LOS ANTICONCEPTIVOS HORMONALES ORALES E INTRAMUSCULARES E IMPLANTE SUBDERMICO, ASÍ COMO MÉTODOS DE LARGA DURACIÓN COMO EL DIU Y EL IMPLANTE SUBDERMICO, Y LOS MÉTODOS DEFINITIVOS COMO EL POMEROY. TENIENDO EN CUENTA EL DESARROLLO DE
LA ELECCIÓN INFORMADA DE LA USUARIA, SE REMITE AL PROGRAMA DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR INSTITUCIONAL, Y SE ENTREGA FORMATO DE DEMANDA INDUCIDA PARA CONTINUAR ASESORÍA EN PLANIFICACIÓN FAMILIAR Y APLICACIÓN DEL MÉTODO ELEGIDO. SE HACE ENTREGA DE FOLLETO INSTITUCIONAL CON CUIDADOS PARA LA MADRE Y EL RECIÉN
NACIDO.
CUIDADOS DEL RECIÉN NACIDO Y SIGNOS Y SÍNTOMAS PARA CONSULTAR POR URGENCIAS: NÚMERO DE DEPOSICIONES YCONSISTENCIA, SIGNOS DE ICTERICIA, PALIDEZ O CIANOSIS, CUIDADOS DE LA PIEL Y MUÑÓN UMBILICAL. SE DAN A CONOCER RECOMENDACIONES PARA PREVENIR EL SÍNDROME DE MUERTE SÚBITA DE LOS RECIÉN NACIDOS Y LOS LACTANTES, RECIÉN NACIDO MUY SOMNOLIENTO, LETÁRGICO, FLÁCIDO, TEMPERATURA CORPORAL DEL RECIÉN NACIDO
MENOR DE 36ºC O MAYOR DE 38ºC, ALTERACIONES EN LA RESPIRACIÓN.
SE HACE ENTREGA DE MATERIAL EDUCATIVO, CON INFORMACIÓN, BRINDADA DURANTE LA CHARLA EDUCATIVA A LA PUÉRPERA, Y AL FAMILIAR PARA FACILITAR EL ROL DEL CUIDADOR. SE REALIZA EXPEDICIÓN Y REGISTRO EN EL CARNET ÚNICO DE SALUD INFANTIL. SE REGISTRA CARNE DE VACUNACIÓN, SE INDICA A LOS PADRES QUE DEBEN PORTAR EL
CARNÉ DE SALUD INFANTIL EN CADA CONSULTA Y DEBEN CONSERVARLO DURANTE TODO EL PROCESO DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO DEL NIÑO. SE PRESENTA RECIÉN NACIDO POR MEDIO DE FOTO A EL FAMILIAR Y SE PASA CONJUNTO A SU MADRE PARA INICIAR LACTANCIA MATERNA
18:40 Nace recién nacido vivo de sexo FEMENINA llanto fuerte , buen tono muscular ,patrón respiratorio propio, se lleva a lámpara de calor para ser asistido por auxiliar de turno, se aspira secreciones por PODALICO secreciones claras de moderada cantidad, recién nacido con APGAR al minuto 10/10, se limpia y se seca con compresas estériles , se le realiza profilaxis oftálmica con gentamicina 1G en cada ojo, profilaxis umbilical con alcohol y gasas estériles, se le administra 1mgr de vitamina k vía intramuscular en extremidad inferior izquierda, se le toman medidas antropométricas PESO:2600grm TALLA:49Cm PC: 34cm PT:31cm, PA:30cm, meconio NEGATIVO, diuresis NEGATIVA , succión POSITIVA se coloca manilla de identificación se viste y se deja en incubadora, se le coloca monitor de signos vitales se toman y se registran FC:125 x’ FR:58x’, Spo2:98% se le recogió muestra de cordón para TSH y hemoclasificacion se envía a laboratorio, pendiente resultados.
23:45 Compañero de turno administra vacuna de hepatitis B--vía intramuscular con previa asepsia en el sitio de punción.
23:55 Compañero de turno administra vacuna de BCG—en zona supra escapular con previa asepsia en el sitio de punción
Recién nacido con PAI e historia clínica completa completo
Pendiente valoración por pediatría Pendiente reporte de TSH Se realiza protocolo de lavados de manos.
13:39INGRESA PACIENTE A RECUPERACIÓN EN CAMILLA CON BARANDAS DE SEGURIDAD INSTALADAS MANILLAS DE IDENTIFICACIÓN Y RIESGO DE CAÍDAS CORRECTAS EN COMPAÑÍA DE AUXILIAR DE ENFERMERÍA EN POS-OPERATORIO DE: "LEGRADO UTERINO OBSTETRICO POSTPARTO O POSTABORTO POR DILATACION
Y CURETAJE", PACIENTE SE OBSERVA, ALERTA, ORIENTADA, TRANQUILA, CON BUEN PATRÓN RESPIRATORIO, PACIENTE QUIEN TIENE LÍQUIDOS ENDOVENOSOS EN MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO PERMEABLES PASANDO LACTATO DE RINGER A MANTENIMIENTO. PACIENTE BAJO ANESTESIA RAQUIDEA, CON MOVIMIENTO EN EXTREMIDADES SUPERIORES E INFERIORES AL MOMENTO, SE MONITORIZA Y SE DEJA EN OBSERVACIÓN CONSTANTE, PACIENTE CON HISTORIA CLÍNICA COMPLETA.
SE TOMAN Y REGISTRAN SIGNOS VITALES TA: 126/73 MMHG, FC: 58 X’, SP02:100 %, FR: 19X’, T°: 35.6°
SE CUMPLEN PROTOCOLOS DE LAVADO DE MANOS.
15:15 PACIENTE EN UNIDAD DE RECUPERACION, DESPIERTA, COCIENTE, ORIENTADA, PACIENTE ESTABLE, CON TOTAL MOVILIDAD DE SUS EXTREMIDADES, JUNTO A SU RECIEN NACIDO LACTANDO A LIBRE DEMANDA CON SUCCION POSITIVA,SE OBSERVA CON BUEN TONO UTERINO, CON LOQUIOS MODERADOS, CON SONDA NELATON A CIFON, RETORNO DE ORINA CLARA, SE REALIZA TOMA DE SIGNOS VITALES Y SE REGISTRAN EN HISOTRIA CLINICA SIN NOVEDAD
15:30 PACIENTE EN UNIDAD DE RECUPERACION, DESPIERTA, COCIENTE, ORIENTADA, PACIENTE ESTABLE, CON TOTAL MOVILIDAD DE SUS EXTREMIDADES, JUNTO A SU RECIEN NACIDO LACTANDO A LIBRE DEMANDA CON SUCCION POSITIVA,SE OBSERVA CON BUEN TONO UTERINO, CON LOQUIOS MODERADOS, CON SONDA NELATON A CIFON, RETORNO DE ORINA CLARA, SE REALIZA TOMA DE SIGNOS VITALES Y SE REGISTRAN EN HISOTRIA CLINICA SIN NOVEDAD
15:45 PACIENTE EN UNIDAD DE RECUPERACION, DESPIERTA, COCIENTE, ORIENTADA, PACIENTE ESTABLE, CON TOTAL MOVILIDAD DE SUS EXTREMIDADES, JUNTO A SU RECIEN NACIDO LACTANDO A LIBRE DEMANDA CON SUCCION POSITIVA,SE OBSERVA CON BUEN TONO UTERINO, CON LOQUIOS MODERADOS, CON SONDA NELATON A CIFON, RETORNO DE ORINA CLARA, SE REALIZA TOMA DE SIGNOS VITALES Y SE REGISTRAN EN HISOTRIA CLINICA SIN NOVEDAD
16:30PACIENTE EN UNIDAD DE RECUPERACION, DESPIERTA, COCIENTE, ORIENTADA, PACIENTE ESTABLE, CON TOTAL MOVILIDAD DE SUS EXTREMIDADES, JUNTO A SU RECIEN NACIDO LACTANDO A LIBRE DEMANDA CON SUCCION POSITIVA,SE OBSERVA CON BUEN TONO UTERINO, CON LOQUIOS MODERADOS, SE REALIZA TOMA DE SIGNOS VITALES Y SE REGISTRAN TA: 126/73 MMHG, FC: 58 X’, SP02:100 %, FR: 19X’, T°: 35.6° EN HISOTRIA CLINICA SIN NOVEDAD
RECIBO PACIENTE A RECUPERACIÓN EN CAMILLA CON BARANDAS DE SEGURIDAD INSTALADAS MANILLAS DE IDENTIFICACIÓN, RIESGO DE CAÍDA Y RIESGO DE SANGRADO CORRECTAS EN COMPAÑÍA DE AUXILIAR DE ENFERMERÍA EN POS-OPERATORIO DE: CESARIA , PACIENTE SE OBSERVA DESPIERTA, ALERTA, ORIENTADA, TRANQUILA, CON BUEN PATRÓN RESPIRATORIO, PACIENTE QUIEN TIENE LÍQUIDOS ENDOVENOSOS EN MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO PERMEABLES PASANDO LACTATO DE RINGER A 120CC/HORA. PACIENTE CON GENITALES CON PAÑAL DESECHABLE LIMPIO, CON HERIDA A NIVEL ´SUPRAPUBICO CUBIERTA CON APOSITO MAS FIXOMUL TRASPARENTE, PACIENTE CON TOTAL MOVILIDAD EN MIEMBROS INFERIORES Y SUPERIORES,JUNTO A RECIÉN NACIDO VIVO DE SEXO MASCULINO ACTIVO, BUEN LLANTO, BUEN TONO MUSCULAR, BUEN PATRÓN RESPIRATORIO AL AMBIENTE,RECIÉN NACIDOS CON MECONIO POSITIVO , DIURESIS POSITIVO, SUCCIÓN POSITIVA CON LACTANCIA MATERNA A LIBRE DEMANDA SE DIO EDUCACIÓN SOBRE LA IMPORTANCIA DE LA LACTANCIA MATERNA,
SE TOMAN Y REGISTRAN SIGNOS VITALES TA: 100/64 MMHG, FC: 54X’, FR: 20X’, SP02:97%, T°: 35.6°
SE CUMPLEN PROTOCOLOS DE LAVADO DE MANOS.
ADMISIONES SIN COMPLICACION
07:00INGRESA PACIENTE AL SERVICIO DE CIRUGÍA EN SALA DE ADMISIONES, CAMINANDO POR SUS PROPIOS MEDIOS, PACIENTE DESPIERTA, CONSCIENTE, ORIENTADA EN SUS TRES ESFERAS Y TRANQUILA, SEGÚN PROTOCOLOS INSTITUCIONALES, SE RETIRA ROPA DE CALLE Y SE COLOCA: BATA,GORRO, POLAINAS Y MANILLAS DE IDENTIFICACION Y RIESGO DE CAIDAS, A LA VALORACIÓN, CONJUNTIVAS ROSADAS, ESCLERAS BLANCAS, PUPILA ISOCORICAS, FOSAS NASALES PERMEABLES, MUCOSA ORAL HÚMEDA, CUELLO MÓVIL SIN ADENOPATÍAS, CON BUEN PATRÓN RESPIRATORIO AL AMBIENTE, SIN SONIDOS A NIVEL PULMONAR, AL INTERROGATORIO REFIERE ANTECEDENTES DE ALERGIA NIEGA PATOLÓGICOS: NIEGA QUIRÚRGICO:POMEROY+CESAREA ,PACIENTE PARA PROCEDIMIENTO QUIRURGICO: HERNIORRAFIA UMBILICAL , A LA VALORACIÓN ABDOMEN DEPRECIBLE AL TACTO SIN DOLOR, PACIENTE MOVILIZA SUS CUATROS EXTREMIDADES SIN DIFICULTA, SE CONFIRMAN CONSENTIMIENTOS QUIRÚRGICO Y DE ANESTESIA FIRMADOS, CON HISTORIA CLÍNICA COMPLETA.
SE TOMAN Y REGISTRAN SIGNOS VITALES TA: 119/77 MMHG, FC: 71X’, FR: 20 X’, SP02:99%, T: 34.3 °, PESO: 70KG
07:20SE CANALIZA PACIENTE EN MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO CON BRANULA NÚMERO 18 PASANDO LACTATO DE RINGER, PERMEABLE SIN SIGNOS DE FLEBITIS NI INFILTRACIÓN.
07:30 SE REALIZA PROFILAXIS CON CEFALOTINA 2GR VÍA---EV---- SIN COMPLICACIÓN.
SE REALIZA PROTOCOLO DE LAVADO DE MANOS.
ADMISIONES URGENCIAS
Hernia
10:30INGRESA PACIENTE EN SILLA DE RUEDAS AL SERVICIO DE CIRUGÍA, A SALA DE ADMISIONES REMITIDO DEL SERVICIO DE SALA DE PARTOS ACOMPAÑADO DE CAMILLERO DE TURNO, PACIENTE DESPIERTA, CONSCIENTE, ORIENTADA EN SUS TRES ESFERAS Y TRANQUILA, SEGÚN PROTOCOLOS INSTITUCIONALES, YA TRAE BATA, GORRO, POLAINAS Y MANILLAS DE IDENTIFICACIÓN Y RIESGO DE CAÍDAS, A LA VALORACIÓN, CONJUNTIVAS ROSADAS, ESCLERAS BLANCAS, PUPILA ISOCORICAS, FOSAS NASALES PERMEABLES, MUCOSA ORAL HÚMEDA , CUELLO MÓVIL SIN ADENOPATÍAS, CON BUEN PATRÓN RESPIRATORIO AL AMBIENTE, SIN SONIDOS A NIVEL PULMONAR, AL INTERROGATORIO REFIERE ANTECEDENTES DE ALERGIA AJI , PATOLÓGICOS:DIABETEES GESTACIONAL QUIRÚRGICOS: NIEGA PACIENTE PARA PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO DE:CESAREA A LA PALPACIÓN, ABDOMEN DEPRESIBLE AL TACTO, PACIENTE MOVILIZA SUS CUATROS EXTREMIDADES SIN DIFICULTA, SE CONFIRMAN CONSENTIMIENTOS QUIRÚRGICO, ANESTESIA FIRMADOS POR FAMILIAR , CON HISTORIA CLÍNICA COMPLETA.
SE TOMAN Y REGISTRAN SIGNOS VITALES TA: 127/64 MMHG, FC: 75 X’, SP02: 96 %, T°: 36.4° PESO: KG
PACIENTE CANALIZADO EN MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO CON BRANULA # 20 PERMEABE , SIN SIGNOS DE FLEBITIS, PASANDO LACTATO DE RINGER.
SE APLICA MEDICAMENTO SENGUN ORDEN MEDICA CEFALOTINA EV, PACIENTE TOLERA MEDICAMENTO SIN NOVEDAD,
SE REALIZA PROTOCOLO DE LAVADO DE MANOS.
MASTITIS
17:30 Ingresa paciente en silla de ruedas al servicio de cirugía, a sala de admisiones remitido del tercer piso , acompañada de camillero de turno, paciente despierta, consciente, orientada en sus tres esferas y tranquila, según protocolos institucionales, ya trae BATA,GORRO, POLAINAS Y MANILLAS DE IDENTIFICACION Y RIESGO DE CAIDAS, a la valoración, conjuntivas rosadas, escleras blancas, pupila isocoricas, fosas nasales permeables, mucosa oral húmeda , cuello móvil sin adenopatías, con buen patrón respiratorio al ambiente, sin sonidos a nivel pulmonar, al interrogatorio paciente refiere, antecedentes de alergia NIEGA, patológicos NIEGA y quirúrgico CESAREA. Paciente para procedimiento quirúrgico de: cesarea+pomeroy , paciente moviliza sus cuatros extremidades sin dificulta, se confirman consentimientos quirúrgico, anestesia y hospitalización firmados, con historia clínica completa.
Se toman y registran signos vitales TA: 127/75mmhg, FC: 71x’, sp02:98%, T°: 36.1°, peso: no se registra.
Paciente canalizada en miembro superior derecho con branula número 18, sin signos de flebitis.
Se realiza protocolo de lavado de manos.
Ingreso a recuperación colecistectomía por laparoscopia
PACIENTE EN RECUPERACIÓN EN CAMILLA CON BARANDAS DE SEGURIDAD INSTALADAS MANILLAS DE IDENTIFICACIÓN Y RIESGO DE CAÍDAS CORRECTAS EN POS-OPERATORIO DE: COLESISTECTOMIA PORECIBOR LAPAROSCOPIA PACIENTE SE OBSERVA UN POCO SOMNOLIENTA, ALERTA, ORIENTADA TRANQUILA, CON BUEN PATRÓN RESPIRATORIO, PACIENTE QUIEN TIENE LÍQUIDOS ENDOVENOSOS EN MIEMBRO SUPERIOR DERECHO PERMEABLES PASANDO LACTATO DE RINGER A MANTENIMIENTO. PACIENTE CON HERIDAS QUIRÚRGICAS A NIVEL ABDOMINAL CON 3 APÓSITO LIMPIO Y SECO, PACIENTE BAJO ANESTESIA GENERAL, PACIENTE CON MOVIMIENTO EN EXTREMIDADES SUPERIORES E INFERIORES AL MOMENTO, SE MONITORIZA Y SE DEJA EN OBSERVACIÓN CONSTANTE, PACIENTE CON HISTORIA CLÍNICA COMPLETA.
SE TOMAN Y REGISTRAN SIGNOS VITALES TA: 106/75MMHG, FC: 48X’, SP02:
95 %, FR: 19X’, T°: 36.3°
SE CUMPLEN PROTOCOLOS DE LAVADO DE MANOS.
Ingreso a recuperación herniorrafia inguinal unilatera 07:20 18:30 paciente a recuperación en camilla con barandas de seguridad instaladas manillas de identificación y riesgo de caídas correctas en compañía de auxiliar de enfermería en pos-operatorio de: herniorrafia unilateral inguinal via abierta por laparotomia, paciente se observa despierto, alerta, orientado, tranquilo, con buen patrón respiratorio, paciente quien tiene líquidos endovenosos en miembro superior izquierdo permeables pasando lactato de ringer a mantenimiento. Paciente con herida quirúrgica a nivel inguinal con apósito limpio y seco, paciente bajo anestesia raquídea , paciente sin movimiento en extremidades inferiores al momento, se monitoriza y se deja en observación constante, paciente con historia clínica completa.
Se toman y registran signos vitales TA:94/49 mmhg, FC: 46 x’, sp02:96%, FR:19X’, T°:36.2°
Se cumplen protocolos de lavado de manos.
Ingreso a recuperación de resección de tumor benigno o maligno
12:00 INGRESA PACIENTE A RECUPERACIÓN EN CAMILLA CON BARANDAS DE SEGURIDAD INSTALADAS MANILLAS DE IDENTIFICACIÓN Y RIESGO DE CAÍDAS CORRECTAS EN COMPAÑÍA DE AUXILIAR DE ENFERMERÍA EN POS-OPERATORIO DE: REDUCCCION DE TUMOR MALIGNO O BENIGNO + COLGAJO LOCAL SIMPLE DE PIEL
PACIENTE SE OBSERVA DESPIERTO, ALERTA, ORIENTADO, TRANQUILO, CON BUEN PATRÓN RESPIRATORIO, paciente quien tiene líquidos endovenosos en miembro superior izquierdo permeables pasando lactato de ringer a mantenimiento. Paciente con herida quirúrgica: a nivel TORAXICO con apósito limpio y seco, paciente bajo anestesia tipo GENERAL paciente con movimiento en extremidades superiores e inferiores al momento, se monitoriza y se deja en observación constante, paciente con historia clínica completa.
SE TOMAN Y REGISTRAN SIGNOS VITALES TA: 118/76MMHG, FC:52X’, SP02:98%, FR: 19X’, T°: 36.5°
Se cumplen protocolos de lavado de manos.
Ingreso a recuperación de legrado uterino ginecologico
08:40 INGRESA PACIENTE A RECUPERACIÓN EN CAMILLA CON BARANDAS DE SEGURIDAD INSTALADAS MANILLAS DE IDENTIFICACIÓN Y RIESGO DE CAÍDAS CORRECTAS EN COMPAÑÍA DE AUXILIAR DE ENFERMERÍA EN POS-OPERATORIO DE: LEGRADO UTERINO GINECOLOCICO, PACIENTE SE OBSERVA SOMNOLINETA, ALERTA, ORIENTADA, TRANQUILA, CON BUEN PATRÓN RESPIRATORIO, PACIENTE QUIEN TIENE LÍQUIDOS ENDOVENOSOS EN MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO PERMEABLES PASANDO LACTATO DE RINGER A MANTENIMIENTO. PACIENTE BAJO ANESTESIA GENERAL, CON MOVIMIENTO EN EXTREMIDADES SUPERIORES E INFERIORES AL MOMENTO, SE MONITORIZA Y SE DEJA EN OBSERVACIÓN CONSTANTE, PACIENTE CON HISTORIA CLÍNICA COMPLETA.
SE TOMAN Y REGISTRAN SIGNOS VITALES TA: 126/73 MMHG, FC: 58 X’, SP02:100 %, FR: 19X’, T°: 35.6°
SE CUMPLEN PROTOCOLOS DE LAVADO DE MANOS.
Ingreso a recuperación de apendicetomía
RECIBO paciente a recuperación en camilla con barandas de seguridad instaladas manillas de identificación y riesgo de caídas correctas en compañía de auxiliar de enfermería en pos-operatorio de: APENDICECTOMIA SOD, paciente se observa despierto, alerta, orientado, tranquilo, con buen patrón respiratorio, paciente quien tiene líquidos endovenosos en miembro superior izquierdo permeables pasando lactato de ringer a mantenimiento. Paciente con heridas quirúrgicas a nivel de fosa iliaca derecha, con apósito limpio y seco, paciente con pañal, paciente bajo anestesia raquídea, sin movimiento en extremidades inferiores al momento, se monitoriza y se deja en observación constante, paciente con historia clínica completa.
Se toman y registran signos vitales TA: 115/78mmhg, FC: 45x’, sp02:98%, FR: 19X’, T°: 35.6°
Se cumplen protocolos de lavado de manos.
Ingreso a recuperación de drenaje de mama (mastitis)
10:40 recibo paciente a recuperación en camilla con barandas de seguridad instaladas manillas de identificación y riesgo de caídas correctas en compañía de auxiliar de enfermería en pos-operatorio de: pomeroy paciente se observa despierta, alerta, orientada, tranquilo, con buen patrón respiratorio, paciente quien tiene líquidos endovenosos en miembro superior izquierdo permeables pasando lactato de ringer + dipirona 2,5 mg , paciente bajo anestesia raquidea con movimiento en extremidades superiores al momento, se monitoriza y se deja en observación constante, paciente con historia clínica completa,pendiente subir a piso
Se toman y registran signos vitales TA: 102/63 mmhg, FC: 59 x’, sp02:95%, FR: 19X’, T°: 35.6°
Se cumplen protocolos de lavado de manos.
Ingreso a recuperación de FRACTURA
12:0 RECIBO PACIENTE A RECUPERACIÓN EN CAMILLA CON BARANDAS DE SEGURIDAD INSTALADAS MANILLAS DE IDENTIFICACIÓN Y RIESGO DE CAÍDAS CORRECTAS EN COMPAÑÍA DE AUXILIAR DE ENFERMERÍA EN POS-OPERATORIO DE REDUCCION ABIERTA DE EPIFISIS SEPARADOS DE RADIO O CUBITO + DIVISION DE CAPSULA LIGAMNETO PACIENTE SE OBSERVA DESPIERTO, ALERTA, ORIENTADO, TRANQUILO, CON BUEN PATRÓN RESPIRATORIO, CON SOPORTE DE OXIGENO POR CANULA NASAL A 10 LITROS POR MINUTO, PACIENTE QUIEN TIENE LÍQUIDOS ENDOVENOSOS EN MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO PERMEABLES PASANDO LACTATO DE RINGER A MANTENIMIENTO. PACIENTE CON HERIDA QUIRÚRGICA: MIEMBRO SUPERIOR DERECHO CON ALGON LAMINADO Y CUBIERTO CON APOSITOS ESTERILES, PACIENTE CON MOVILIDAD DE SUS EXTREMIDADES INFERIORES, Y EXTREMIDADES SUPERIORES AL MOMENTO,
SE TOMAN Y REGISTRAN SIGNOS VITALES TA: 140/60 MMHG, FC: 65X’, SP02100%, FR: 21X’, T°: 36.1°
SE CUMPLEN PROTOCOLOS DE LAVADO DE MANOS.
NOTA DE ADMINISTRACION DE MEDICAMENTO SEGÚN ORDEN MÉDICA
40 Ingresa paciente a recuperación en camilla con barandas de seguridad instaladas manillas de identificación y riesgo de caídas correctas en compañía de auxiliar de enfermería en pos-operatorio de: DRENAJE DE MAMA, paciente se observa despierta, alerta, orientada, tranquilo, con buen patrón respiratorio, paciente quien tiene líquidos endovenosos en miembro superior izquierdo permeables pasando lactato de ringer a mantenimiento. Paciente con heridas quirúrgica a nivel de la mama izquierda con apósito compresivo más dren penrose, limpio y seco, paciente bajo anestesia general, con movimiento en extremidades superiores e inferiores al momento, se monitoriza y se deja en observación constante, paciente con historia clínica completa.
Se toman y registran signos vitales TA: 135/78mmhg, FC: 45x’, sp02:98%, FR: 19X’, T°: 35.6°
.
Nota de evolución médica
El medico de ginecología refiere en la historia clínica:
“paciente de 39 años, no gestante, en postoperatorio de verrugas anogenitales por laparotomía del 02.02.2023 a la 01+30 horas. Con hallazgo incidental intraoperatorio de absceso tuboovárico derecho con drenaje espontáneo, comentada con ginecóloga de turno (dra. Amanda mantilla) quien considera no necesidad de intervenciones adicionales.
Al exámen físico paciente en buenas condiciones generales, alerta, orientada, afebríl, hidratada, hemodinámicamente estable, registros tensionales normales, sin signos de respuesta inflamatoria sistémica. Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda, no se evidencian signos de irritación peritoneal. Herida quirúrgica en fosa iliaca derecha, cubierta con apósito, limpia y seca. Paraclínicos sin alteraciones.
Se considera paciente en postoperatorio inmediato de apendicetomía + peritonitis + absceso tubo ovárico derecho. Quien debe permanecer hospitalizada para continuar manejo antibiótico endovenoso. Atentos a su evolución clínica, se explica conducta a la paciente quien manifiesta entender y aceptar”
NOTA EGRESO PARA LA CASA SIN COMPLICACIONES
18:50POR ORDEN MEDICA SE DA EGRESO A LA PACIENTE DE UN POST OPERATORIO DE: HISTEROSCOPIA SOD , SE LE EDUCAN LOS PASOS A SEGUIR, PREVIAMENTE SE RETIRAN LÍQUIDOS ENDOVENOSOS, EGRESA EN SILLA DE RUEDAS EN COMPAÑÍA DE FAMILIA, CON BUEN SOPORTE VENTILATORIO, TRANQUILO Y ORIENTADO, CON SANGRADO ESCASO, SE DAN INDICACIONES A FAMILIAR, ORDEN DE MEDICAMENTOS, CITA DE CONTROL Y SE LE INDICA DONDE E RECLAMA PATOLOGIA RECOMENDACIONES DE CUIDADO EN CASA, SIGNOS DE ALARMA Y CUIDADOS EN CASA
SE REALIZA PROTOCOLO DE LAVADO DE MANO.
14:30 POR ORDEN MEDICA SE DA EGRESO A LA PACIENTE DE UN POST OPERATORIO DE: LEGRADO UTERINO GINECOLOGICO, SE LE EDUCAN LOS PASOS A SEGUIR, PREVIAMENTE SE RETIRAN LÍQUIDOS ENDOVENOSOS, EGRESA EN COMPAÑÍA DE FAMILIAR, CON BUEN SOPORTE VENTILATORIO, TRANQUILA Y ORIENTADA, CON SANGRADO VAGINAL ESCASO, SE DAN INDICACIONES A FAMILIAR, ORDEN DE MEDICAMENTOS, RECOMENDACIONES DE CUIDADO EN CASA, SIGNOS DE ALARMA Y CUIDADOS DE LA HERIDA.
SE REALIZA PROTOCOLO DE LAVADO DE MANO.
NOTA TRASLADO A PISO
01:00 Se traslada paciente al tercer piso ala habitacion402Ben camilla con sus barandas arriba con sus manillas de identificación y riesgo de caída, paciente despierta consciente, orientada, tranquila, piel integra , con buen patrón respiratorio al ambiente, con líquidos endovenosos pasando lactato de ringer a mantenimiento con post operatorio de COLECISTECTOMIA con abdomen depresible al tacto no doloroso a la palpación, paciente moviliza sus cuatro extremidades sin dificultad,con medicamentos ala hora,pendiente reporte de patologia,se le indica ala jefe de piso que nada via oral hasta nueva orden con historia clínica completa en compañía de auxiliar de enfermeria.
Se toman y registran signos vitales TA: 145/88mmhg, FC: 65x’, sp02:98%, FR: 19X’, T°: 35.6°
CESAREA CON ANESTESIA RAQUIDEA
Ingreso a admisiones
12:00 INGRESA PACIENTE AL SERVICIO DE CIRUGÍA EN SALA DE ADMISIONES, REMITIDA DE SALA DE PARTOS, ACOMPAÑADA DE AUXILIAR DE ENFERMERÍA DE TURNO, PACIENTE DESPIERTA, CONSCIENTE, ORIENTADA EN SUS TRES ESFERAS Y TRANQUILA, SEGÚN PROTOCOLOS INSTITUCIONALES, PACIENTE TRAE: BATA, GORRO, POLAINAS Y MANILLAS DE IDENTIFICACION, RIESGO DE CAIDAS Y RESGO DE SANGRADO A LA VALORACIÓN, CONJUNTIVAS ROSADAS, ESCLERAS BLANCAS, PUPILA ISOCORICAS, FOSAS NASALES PERMEABLES, MUCOSA ORAL HÚMEDA , CUELLO MÓVIL SIN ADENOPATÍAS, CON BUEN PATRÓN RESPIRATORIO AL AMBIENTE, SIN SONIDOS A NIVEL PULMONAR, AL INTERROGATORIO ANTECEDENTES DE ALERGIA NIEGA, PATOLÓGICOS NIEGA Y QUIRÚRGICO NIEGA, REGISTRO OBSTÉTRICO G1P0, CON ULTIMA FETOCARDIA DE 133X’, PACIENTE PARA PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO DE: CESÁREA , A LA PALPACIÓN, ABDOMEN DEPRESIBLE AL TACTO CON ABDOMEN GRAVIDO POR EMBARAZO DE 38,4 SEM, CON CUELLO DILATADO EN 2 CM BORRADA EN 60%, PACIENTE MOVILIZA SUS CUATROS EXTREMIDADES SIN DIFICULTA, SE CONFIRMAN CONSENTIMIENTOS QUIRÚRGICO, ANESTESIA, ESTERILIZACIÓN Y HOSPITALIZACIÓN FIRMADOS, CON HISTORIA CLÍNICA COMPLETA.
SE TOMAN Y REGISTRAN SIGNOS VITALES TA: 112/69 MMHG, FC: 85 X’, SP02:98 %, T°: 36.5°, PESO: 58 KG,
PACIENTE CANALIZADA EN MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO CON BRANULA NÚMERO 18 PASANDO LACTATO DE RINGER SIN SIGNOS DE FLEBITIS NI INFILTRACIÓN, PASANDO CEFALOTINA 2 GR EV,
SE REALIZA PROTOCOLO DE LAVADO DE MANOS
Nace bebe sin complicación de Lizeth Dayana acevedo
11:12 NACE RECIÉN NACIDO VIVO DE SEXO MASCULINO LLANTO FUERTE , BUEN TONO MUSCULAR ,PATRÓN RESPIRATORIO PROPIO, SE LLEVA A LÁMPARA DE CALOR PARA SER ASISTIDO POR AUXILIAR DE TURNO, SE ASPIRA SECRECIONES CLARAS DE MODERADA CANTIDAD, RECIÉN NACIDO CON APGAR AL MINUTO 10/10, SE LIMPIA Y SE SECA CON COMPRESAS ESTÉRILES , SE LE REALIZA PROFILAXIS OFTÁLMICA CON GENTAMICINA 1G EN CADA OJO, PROFILAXIS UMBILICAL CON ALCOHOL Y GASAS ESTÉRILES, SE LE ADMINISTRA 1MGR DE VITAMINA K VÍA INTRAMUSCULAR EN EXTREMIDAD INFERIOR IZQUIERDA, SE LE TOMAN MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS PESO:3100 GRM TALLA:48CM PC: 36CM PT:33CM, PA:32CM, MECONIO NEGATIVO, DIURESIS NEGATIVA , SUCCIÓN POSITIVA SE COLOCA MANILLA DE IDENTIFICACIÓN SE VISTE Y SE DEJA EN INCUBADORA, SE LE COLOCA MONITOR DE SIGNOS VITALES SE TOMAN Y SE REGISTRAN FC:122 X’ FR:58X’, SPO2:97% SE LE RECOGIÓ MUESTRA DE CORDÓN PARA TSH Y HEMOCLASIFICACION SE ENVÍA A LABORATORIO, PENDIENTE RESULTADOS.
11:20 SE ADMINISTRA VACUNA DE HEPATITIS B--VÍA INTRAMUSCULAR CON PREVIA ASEPSIA EN EL SITIO DE PUNCIÓN.
11:25 SE ADMINISTRA VACUNA DE BCG—EN ZONA SUPRA ESCAPULAR CON PREVIA ASEPSIA EN EL SITIO DE PUNCIÓN
PENDIENTE VALORACIÓN POR PEDIATRÍA
PENDIENTE REPORTE DE TSH
SE REALIZA PROTOCOLO DE LAVADOS DE MANOS.
Nace bebe sin complicación de MARYEN
12:40 Nace recién nacido vivo de sexo MASCULINO llanto fuerte , buen tono muscular ,patrón respiratorio propio, se lleva a lámpara de calor para ser asistido por auxiliar de turno, se aspira secreciones claras de moderada cantidad, recién nacido con APGAR al minuto 10/10, se limpia y se seca con compresas estériles , se le realiza profilaxis oftálmica con gentamicina 1G en cada ojo, profilaxis umbilical con alcohol y gasas estériles, se le administra 1mgr de vitamina k vía intramuscular en extremidad inferior izquierda, se le toman medidas antropométricas PESO:3050 grm TALLA:47Cm PC: 35cm PT:33cm, PA:29cm, meconio NEGATIVO, diuresis POSITIVO, succión POSITIVA se coloca manilla de identificación se viste y se deja en incubadora, se le coloca monitor de signos vitales se toman y se registran FC:122 x’ FR:55x’, Spo2:97% se le recogió muestra de cordón para TSH y hemoclasificacion se envía a laboratorio, pendiente resultados.
Recién nacido, es valorada por medica de turno, quien toma signos vitales de: FC: 139X’, FR: 48X’, SPO2:98%, medica da autorización de lactancia materna y binomio madre e hijo.
Se administra vacuna de hepatitis B--vía intramuscular con previa asepsia en el sitio de punción.
Se administra vacuna de BCG—en zona supra escapular con previa asepsia en el sitio de punción
Pendiente valoración por pediatría
Pendiente reporte de TSH
Se realiza protocolo de lavados de manos.
Nace bebe sin complicación de Lina
11:45 Nace recién nacido vivo de sexo FEMENINO llanto fuerte , buen tono muscular ,patrón respiratorio propio, se lleva a lámpara de calor para ser asistido por auxiliar de turno, recién nacido con APGAR al minuto 10/10, se limpia y se seca con compresas estériles , se le realiza profilaxis oftálmica con gentamicina 1G en cada ojo, profilaxis umbilical con alcohol y gasas estériles, se le administra 1mgr de vitamina k vía intramuscular en extremidad inferior izquierda, se le toman medidas antropométricas PESO:3070grm TALLA:46Cm PC: 34cm PT:33cm, PA:33cm, meconio POSITIVO, diuresis POSITIVO, succión NEGATIVA se coloca manilla de identificación se viste y se deja en incubadora, se le coloca monitor de signos vitales se toman y se registran FC:133x’ FR:60x’, Spo2:99% se le recogió muestra de cordón para TSH y hemoclasificacion se envía a laboratorio, pendiente resultados.
12:10Recién nacido, es valorada por medico de turno, quien toma signos vitales de: FC: 132X’, FR: 50X’, SPO2:98%, medica da autorización de lactancia materna y binomio madre e hija.
Se administra vacuna de hepatitis B--vía intramuscular con previa asepsia en el sitio de punción.
Se administra vacuna de BCG—en zona supra escapular con previa asepsia en el sitio de punción
Pendiente valoración por pediatría
Pendiente reporte de TSH
Se realiza protocolo de lavados de manos.
Pendiente valoración por medico de partos.
Pendiente vacuna de BCG Y HEPATITIS B
Pendiente valoración por pediatría.
Se realiza protocolo de lavados de manos.
Nace bebe sin complicación
08:05 Nace recién nacido vivo de sexo MASCULINO llanto fuerte , buen tono muscular ,patrón respiratorio propio, se lleva a lámpara de calor para ser asistido por auxiliar de turno, se aspira secreciones claras de moderada cantidad, recién nacido con APGAR al minuto 10/10, se limpia y se seca con compresas estériles , se le realiza profilaxis oftálmica con gentamicina 1G en cada ojo, profilaxis umbilical con alcohol y gasas estériles, se le administra 1mgr de vitamina k vía intramuscular en extremidad inferior izquierda, se le toman medidas antropométricas PESO:3.150grm TALLA:51Cm PC: 35cm PT:34cm, PA:31cm, meconio POSITIVO, diuresis POSITIVA, succión POSITIVA, se coloca manilla de identificación se viste y se deja en incubadora, se le coloca monitor de signos vitales se toman y se registran FC:144 x’ FR:58x’, Spo2:94% se le recogió muestra de cordón para TSH y hemoclasificacion se envía a laboratorio, pendiente resultados.
08:15 Recién nacido, es valorada por medica de turno, quien toma signos vitales de: FC: 155X’, FR: 50X’, SPO2:98%, medica da autorización de lactancia materna y binomio madre e hija.
08:25 Se administra vacuna de hepatitis B--vía intramuscular con previa asepsia en el sitio de punción.
Pendiente vacuna de BCG
Pendiente valoración por pediatría
Ingreso a recuperación de la materna
INGRESA PACIENTE A RECUPERACIÓN EN CAMILLA CON BARANDAS DE SEGURIDAD INSTALADAS MANILLAS DE IDENTIFICACIÓN, RIESGO DE CAÍDA Y RIESGO DE SANGRADO CORRECTAS EN COMPAÑÍA DE AUXILIAR DE ENFERMERÍA EN POS-OPERATORIO DE: CESAREA , PACIENTE SE OBSERVA DESPIERTA, ALERTA, ORIENTADA, TRANQUILA, CON BUEN PATRÓN RESPIRATORIO, PACIENTE QUIEN TIENE LÍQUIDOS ENDOVENOSOS EN MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO PERMEABLES PASANDO LACTATO DE RINGER A 125CC/HORA. PACIENTE CON GENITALES INTEGROS CON SONDA NELATON A CIFON CON RETORNO DE ORINA CLARA, SE REVISA SANGRADO A NIVEL VAGINAL LOQUIOS ESCASOS CON PAÑAL LIMPIO Y SECO, PACIENTE BAJO EFECTOS DE ANESTESIA RAQUIDEA SIN MOVIMIENTO EN MIEMBROS INFERIORES AL MOMENTO, SE MONITORIZA Y SE DEJA EN OBSERVACIÓN CONSTANTE, PACIENTE CON HISTORIA CLÍNICA COMPLETA.
SE TOMAN Y REGISTRAN SIGNOS VITALES TA: 116/60 MMHG, FC: 52X’, FR:23 X’, SP02:98%, T°:35,4 °
SE CUMPLEN PROTOCOLOS DE LAVADO DE MANOS.
Traslado a piso 3 ginecologías
1:10 SE TRASLADA PACIENTE A TERCER PISO EN CAMILLA CON SUS BARANDAS ARRIBA, MANILLAS DE IDENTIFICACIÓN, RIESGO DE CAÍDA Y RIESGO DE SANGRADO CORRECTAS, PACIENTE DESPIERTA, CONSCIENTE, ORIENTADA, TRANQUILA, PIEL INTEGRA, CON BUEN PATRÓN RESPIRATORIO AL AMBIENTE, CON LÍQUIDOS ENDOVENOSOS PASANDO LACTATO DE RINGER PERMEABLES A 120CC/H, MAMAS SECRETANTES, INVOLUCIÓN UTERINA EN CURSO, ÚTERO DE BUEN TONO, CON HERIDA QUIRÚRGICA A NIVEL SUPRA PÚBICO CUBIERTA CON APÓSITO + FIXOMUL TRASPARENTE, LIMPIO Y SECO, SIN SANGRADO VAGINAL, PACIENTE MOVILIZA SUS CUATRO EXTREMIDADES SIN DIFICULTAD, MATERNA SE SUBE JUNTO A RECIÉN NACIDO VIVO DE SEXO FEMENINO ACTIVO, BUEN LLANTO, BUEN TONO MUSCULAR, BUEN PATRÓN RESPIRATORIO AL AMBIENTE, LLEVA MANILLA DE IDENTIFICACIÓN, RECIÉN NACIDOS CON MECONIO POSITIVO , DIURESIS POSITIVA, SUCCIÓN POSITIVA CON LACTANCIA MATERNA A LIBRE DEMANDA SE DIO EDUCACIÓN SOBRE LA IMPORTANCIA DE LA LACTANCIA MATERNA, LLEVA HISTORIA CLÍNICA COMPLETA, PAI COMPLETO PARA LA EDAD CON DOSIS DE BCG Y HEPATITIS B, CARNET DE VACUNACIÓN DILIGENCIADO, CON TIRA DE TSH Y FIRMADO, SE SUBE A LA MADRE EN COMPAÑÍA DE RECIÉN NACIDO, FAMILIAR Y AUXILIAR DE TURNO.
VALORADO YA POR PEDIATRÍA Y TSH.
SE REALIZA PROTOCOLO DE LAVADO DE MANOS.
SE BRINDA EDUCACIÓN A LA PUÉRPERA CON LENGUAJE CLARO Y CONCISO, EN CUANTO A LOS SIGNOS DE ALARMA PARA CONSULTAR EN EL POSPARTO: PRESENCIA DE LOQUIOS CON MAL OLOR, SANGRADO GENITAL ABUNDANTE O HEMORRAGIA, SIGNOS PREMONITORIOS: CEFALEA, VISIÓN BORROSA, TINNITUS, FOSFENOS, ALTERACIONES VISUALES, CONVULSIONES, EPIGASTRALGIA, HIPERTERMIA, SIGNOS DE INFECCIÓN DE SITIO OPERATORIO, COMO RUBOR, CALOR,
TUMEFACCIÓN, SALIDA DE LÍQUIDO SEROPURULENTO, SIGNOS DE DEHISCENCIA. SANGRADO GENITAL ABUNDANTE, EMESIS, DIARREA. EMPEORAMIENTO O LA EXPERIENCIA DE NUEVOS DOLORES PERIANALES O UTERINOS, DOLORES AGUDOS (CEFALEAS, TORÁCICO O ABDOMINAL). DISURIA (MICCIÓN DOLOROSA, INCOMPLETA O DIFICULTOSA) SIGNOS DE MASTITIS (RUBOR, DOLOR, CALOR, TUMEFACCIÓN) DOLOR O INFLAMACIÓN EN LAS PIERNAS, ESTADO DE ÁNIMO QUE
AFECTA A LA RELACIÓN CON EL RECIÉN NACIDO, CON LOS DEMÁS O QUE NO PERMITE UNA ACTIVIDAD NORMAL.
SE BRINDA EDUCACIÓN SOBRE LAS DIFERENTES FORMAS DE VIOLENCIA DE GÉNERO Y SEXUAL Y LOS MECANISMOS DE DENUNCIA DE LAS MISMAS, SE EDUCA EN LA IMPORTANCIA DE LA LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA, CONSERVACIÓN DE LA LECHE MATERNA, BENEFICIOS DE LA LACTANCIA PARA LA MADRE Y EL RECIÉN NACIDO, PROPIEDADES DE LA LECHE MATERNA, GALACTOGENESIS. POSTURAS Y POSICIONES PARA AMAMANTAR. SE BRINDA ASESORÍA EN LOS DIFERENTES
MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS TENIENDO EN CUENTA LA EDAD DE LA USUARIA, COMORBILIDADES, PARIDAD, NUMERO DE COMPAÑEROS SEXUALES. SE LE INFORMA SOBRE LOS DIFERENTES MÉTODOS COMO LOS ANTICONCEPTIVOS HORMONALES ORALES E INTRAMUSCULARES E IMPLANTE SUBDERMICO, ASÍ COMO MÉTODOS DE LARGA DURACIÓN COMO EL DIU Y EL IMPLANTE SUBDERMICO, Y LOS MÉTODOS DEFINITIVOS COMO EL POMEROY. TENIENDO EN CUENTA EL DESARROLLO DE
LA ELECCIÓN INFORMADA DE LA USUARIA, SE REMITE AL PROGRAMA DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR INSTITUCIONAL, Y SE ENTREGA FORMATO DE DEMANDA INDUCIDA PARA CONTINUAR ASESORÍA EN PLANIFICACIÓN FAMILIAR Y APLICACIÓN DEL MÉTODO ELEGIDO. SE HACE ENTREGA DE FOLLETO INSTITUCIONAL CON CUIDADOS PARA LA MADRE Y EL RECIÉN
NACIDO.
CUIDADOS DEL RECIÉN NACIDO Y SIGNOS Y SÍNTOMAS PARA CONSULTAR POR URGENCIAS: NÚMERO DE DEPOSICIONES YCONSISTENCIA, SIGNOS DE ICTERICIA, PALIDEZ O CIANOSIS, CUIDADOS DE LA PIEL Y MUÑÓN UMBILICAL. SE DAN A CONOCER RECOMENDACIONES PARA PREVENIR EL SÍNDROME DE MUERTE SÚBITA DE LOS RECIÉN NACIDOS Y LOS LACTANTES, RECIÉN NACIDO MUY SOMNOLIENTO, LETÁRGICO, FLÁCIDO, TEMPERATURA CORPORAL DEL RECIÉN NACIDO
MENOR DE 36ºC O MAYOR DE 38ºC, ALTERACIONES EN LA RESPIRACIÓN.
SE HACE ENTREGA DE MATERIAL EDUCATIVO, CON INFORMACIÓN, BRINDADA DURANTE LA CHARLA EDUCATIVA A LA PUÉRPERA, Y AL FAMILIAR PARA FACILITAR EL ROL DEL CUIDADOR. SE REALIZA EXPEDICIÓN Y REGISTRO EN EL CARNET ÚNICO DE SALUD INFANTIL. SE REGISTRA CARNE DE VACUNACIÓN, SE INDICA A LOS PADRES QUE DEBEN PORTAR EL
CARNÉ DE SALUD INFANTIL EN CADA CONSULTA Y DEBEN CONSERVARLO DURANTE TODO EL PROCESO DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO DEL NIÑO. SE PRESENTA RECIÉN NACIDO POR MEDIO DE FOTO A EL FAMILIAR Y SE PASA CONJUNTO A SU MADRE PARA INICIAR LACTANCIA MATERNA
18:40 Nace recién nacido vivo de sexo FEMENINA llanto fuerte , buen tono muscular ,patrón respiratorio propio, se lleva a lámpara de calor para ser asistido por auxiliar de turno, se aspira secreciones por PODALICO secreciones claras de moderada cantidad, recién nacido con APGAR al minuto 10/10, se limpia y se seca con compresas estériles , se le realiza profilaxis oftálmica con gentamicina 1G en cada ojo, profilaxis umbilical con alcohol y gasas estériles, se le administra 1mgr de vitamina k vía intramuscular en extremidad inferior izquierda, se le toman medidas antropométricas PESO:2600grm TALLA:49Cm PC: 34cm PT:31cm, PA:30cm, meconio NEGATIVO, diuresis NEGATIVA , succión POSITIVA se coloca manilla de identificación se viste y se deja en incubadora, se le coloca monitor de signos vitales se toman y se registran FC:125 x’ FR:58x’, Spo2:98% se le recogió muestra de cordón para TSH y hemoclasificacion se envía a laboratorio, pendiente resultados.
23:45 Compañero de turno administra vacuna de hepatitis B--vía intramuscular con previa asepsia en el sitio de punción.
23:55 Compañero de turno administra vacuna de BCG—en zona supra escapular con previa asepsia en el sitio de punción
Recién nacido con PAI e historia clínica completa completo
Pendiente valoración por pediatría Pendiente reporte de TSH Se realiza protocolo de lavados de manos.
13:39INGRESA PACIENTE A RECUPERACIÓN EN CAMILLA CON BARANDAS DE SEGURIDAD INSTALADAS MANILLAS DE IDENTIFICACIÓN Y RIESGO DE CAÍDAS CORRECTAS EN COMPAÑÍA DE AUXILIAR DE ENFERMERÍA EN POS-OPERATORIO DE: "LEGRADO UTERINO OBSTETRICO POSTPARTO O POSTABORTO POR DILATACION
Y CURETAJE", PACIENTE SE OBSERVA, ALERTA, ORIENTADA, TRANQUILA, CON BUEN PATRÓN RESPIRATORIO, PACIENTE QUIEN TIENE LÍQUIDOS ENDOVENOSOS EN MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO PERMEABLES PASANDO LACTATO DE RINGER A MANTENIMIENTO. PACIENTE BAJO ANESTESIA RAQUIDEA, CON MOVIMIENTO EN EXTREMIDADES SUPERIORES E INFERIORES AL MOMENTO, SE MONITORIZA Y SE DEJA EN OBSERVACIÓN CONSTANTE, PACIENTE CON HISTORIA CLÍNICA COMPLETA.
SE TOMAN Y REGISTRAN SIGNOS VITALES TA: 126/73 MMHG, FC: 58 X’, SP02:100 %, FR: 19X’, T°: 35.6°
SE CUMPLEN PROTOCOLOS DE LAVADO DE MANOS.
15:15 PACIENTE EN UNIDAD DE RECUPERACION, DESPIERTA, COCIENTE, ORIENTADA, PACIENTE ESTABLE, CON TOTAL MOVILIDAD DE SUS EXTREMIDADES, JUNTO A SU RECIEN NACIDO LACTANDO A LIBRE DEMANDA CON SUCCION POSITIVA,SE OBSERVA CON BUEN TONO UTERINO, CON LOQUIOS MODERADOS, CON SONDA NELATON A CIFON, RETORNO DE ORINA CLARA, SE REALIZA TOMA DE SIGNOS VITALES Y SE REGISTRAN EN HISOTRIA CLINICA SIN NOVEDAD
15:30 PACIENTE EN UNIDAD DE RECUPERACION, DESPIERTA, COCIENTE, ORIENTADA, PACIENTE ESTABLE, CON TOTAL MOVILIDAD DE SUS EXTREMIDADES, JUNTO A SU RECIEN NACIDO LACTANDO A LIBRE DEMANDA CON SUCCION POSITIVA,SE OBSERVA CON BUEN TONO UTERINO, CON LOQUIOS MODERADOS, CON SONDA NELATON A CIFON, RETORNO DE ORINA CLARA, SE REALIZA TOMA DE SIGNOS VITALES Y SE REGISTRAN EN HISOTRIA CLINICA SIN NOVEDAD
15:45 PACIENTE EN UNIDAD DE RECUPERACION, DESPIERTA, COCIENTE, ORIENTADA, PACIENTE ESTABLE, CON TOTAL MOVILIDAD DE SUS EXTREMIDADES, JUNTO A SU RECIEN NACIDO LACTANDO A LIBRE DEMANDA CON SUCCION POSITIVA,SE OBSERVA CON BUEN TONO UTERINO, CON LOQUIOS MODERADOS, CON SONDA NELATON A CIFON, RETORNO DE ORINA CLARA, SE REALIZA TOMA DE SIGNOS VITALES Y SE REGISTRAN EN HISOTRIA CLINICA SIN NOVEDAD
16:30PACIENTE EN UNIDAD DE RECUPERACION, DESPIERTA, COCIENTE, ORIENTADA, PACIENTE ESTABLE, CON TOTAL MOVILIDAD DE SUS EXTREMIDADES, JUNTO A SU RECIEN NACIDO LACTANDO A LIBRE DEMANDA CON SUCCION POSITIVA,SE OBSERVA CON BUEN TONO UTERINO, CON LOQUIOS MODERADOS, SE REALIZA TOMA DE SIGNOS VITALES Y SE REGISTRAN TA: 126/73 MMHG, FC: 58 X’, SP02:100 %, FR: 19X’, T°: 35.6° EN HISOTRIA CLINICA SIN NOVEDAD
LEGRADO UTERINO GINECOLOGICO
9:00 Ingresa paciente a sala # 2, caminando por sus propios medios, paciente despierta, tranquila, orientada, programada para procedimiento quirúrgico de: LEGRADOOSTETRCIO , canalizada en miembro superior izquierdo, pasando 500cc de lactato de ringer, al interrogatorio refiere: antecedente patológicos niega, antecedentes alérgicos niega, antecedentes quirúrgicos niega, paciente con manillas de identificación y riesgo de caída.
Se realiza monitoreo de signos vitales, se realiza lista de chequeo y seguridad del paciente.
09:10 DR. Sanabria coloca anestesia de sedación sin complicación.
Se realiza lavado quirúrgico más embrocación utilizando clorhexidina espuma y solución, previa asepsia y antisepsia de piel.
09:20 DRA. CARDONA inicia procedimiento quirúrgico en compañía de residente y instrumentadora quirúrgica CONZUELO GONZALES.
09:50 DRA.CARDONA termina procedimiento quirúrgico, se traslada paciente a recuperación, tranquila, alera, bajo efectos de anestesia de sedación pasando lactato de ringer 500cc, permeable en miembro superior izquierdo, abdomen blando, con genitales íntegros, lleva historia clínica completa.
Se realiza protocolo de lavado de manos.
POMEROY
12:45 Ingresa paciente a sala # 2, caminando por sus propios medios, acompañada por auxiliar de enfermería, despierta, tranquila, orientada, buen patrón respiratorio, programada para procedimiento quirúrgico de: POMEROY, canalizada en miembro superior izquierdo pasando 500cc de lactato de ringer, venopunción permeable sin signos de flebitis, al interrogatorio refiere: antecedente patológicos niega, antecedentes alérgicos niega, antecedentes quirúrgicos niega, paciente con manillas de identificación y riesgo de caídas. Paciente trae prueba de embarazo tomada el día de hoy, RESULTADO NEGATIVO.
Se realiza monitoreo de signos vitales, se realiza lista de chequeo y seguridad del paciente.
12:50 Dr. Jorge Martinez coloca anestesia raquídea sin complicación.
Se realiza lavado quirúrgico utilizando clorhexidina espuma y solución, previa asepsia y antisepsia de piel, se coloca sonda nelaton a sifón eliminando orina clara.
13:20 Dr. Fabian Rangel inicia procedimiento en compañía de médica interna e instrumentadora quirúrgica
Keinis Baños.
Instrumentadora informa iniciar con 6 compresas+ 5 gasas +3 agujas y 1 hoja de bisturí.
Recuento completo 6 compresas + 5 gasas + 3 agujas y una hoja de bisturí se informa al Dr. Rangel.
13:40 Dr. Fabian Rangel finaliza procedimiento quirúrgico, se traslada paciente a recuperación en camilla, bajo efectos de anestesia raquídea, despierta, tranquila, con buen patrón respiratorio, con lactato de ringer permeable en miembro superior izquierdo pasando 500 cc, abdomen blando, herida quirúrgica limpia con apósito leukomed plus limpio y seco, genitales íntegros, sonda nelaton a sifón eliminando orina clara, lleva historia clínica completa
Se da charla de programas de vacunación, odontología, en el centro de salud más cercano.
Se realiza protocolo de lavado de manos.
DRENAJE DE MASTITIS
10:20 Ingresa paciente a sala # 2 caminando por sus propios medios, acompañada por auxiliar de enfermería, despierta, tranquila, orientada, buen patrón respiratorio, programado para procedimiento quirúrgico de: DRENAJE DE MASTITIS IZQUIERDA, canalizada en miembro superior izquierdo pasando 500cc de lactato de ringer, venopunción permeable sin signos de flebitis, al interrogatorio refiere: antecedente patológicos niega, antecedentes alérgicos niega, antecedentes quirúrgicos niega, paciente trae manillas de identificación y riesgo de caídas.
Se realiza monitoreo de signos vitales, se realiza lista de chequeo y seguridad del paciente.
10:30 Dr. Trujillo coloca anestesia general sin complicación.
Se realiza lavado quirúrgico utilizando clorhexidina espuma y solución, previa asepsia y antisepsia de piel en zona torácica.
10:45 Dr. Padilla inicia procedimiento en compañía de residente e instrumentadora quirúrgica Keynis baños.
10:55 Por orden del DR. Trujillo se cambia acceso venoso a: extremidad superior derecha con branula número 20, permeable pasando lactato y remifentanil a 0.30.
11:15 Dr. Padilla extrae material purulento el cual es enviado a cultivo.
11:25 Dr. Padilla finaliza procedimiento quirúrgico, se traslada paciente a recuperación en camilla, bajo efectos de anestesia general, somnolienta, intranquila, con buen patrón respiratorio, pasando lactato de ringer permeable en miembro superior derecho a 300cc, abdomen blando, heridas quirúrgicas a nivel de mamas limpias con apósito leukomed plus limpio y seco, genitales íntegros, lleva historia clínica completa.
Se da charla de programas de vacunación, odontología, en el centro de salud más cercano.
Se realiza protocolo de lavado de manos.
COLECISTECTOMIA POR LAPAROSCOPIA
13:15 Ingresa a sala # 2 caminando por sus propios medios, acompañada por auxiliar de enfermería, despierta, tranquila, orientada, con buen patrón respiratorio, programado para procedimiento quirúrgico de: COLECISTECTOMÍA POR LAPAROSCOPIA, canalizada en miembro superior izquierdo pasando 500cc de lactato de ringer, venopunción permeable sin signos de flebitis, al interrogatorio refiere: antecedentes alergicos niega antecedentes patológicos niega, antecedentes quirúrgicos niega, paciente trae manillas de identificación y riesgo de caídas.
Se realiza monitoreo de signos vitales, se realiza lista de chequeo y seguridad del paciente.
13:20 Dr. Jorge Martínez induce anestesia general intubada sin complicación.
Se realiza lavado quirúrgico con clorhexidina jabón y solución, previa asepsia y antisepsia de piel.
13:40 Dr. Wilmer Almeida inicia procedimiento quirúrgico en compañía de medica interna e instrumentadora quirúrgica Keynis baños.
Instrumentadora informa iniciar con compresas+ gasas + agujas y hoja de bisturí.
Recuento completo compresas + gasas + agujas y una de bisturí se informa al Dr. Almeida.
Dr. Entrega patología (vesícula) en frasco con formol debidamente rotulado.
14:45 Dr. Almeida finaliza procedimiento quirúrgico sin complicación, se traslada paciente en camilla acostada a sala de recuperación, somnolienta, alerta al llamado, con acceso venoso en miembro superior izquierdo lactato de ringer permeable 500 cc, bajo efectos de anestesia general, heridas quirúrgicas con gasas y micropore, abdomen blando, movilizando sus extremidades. Lleva historia clínica completa lleva patología (vesícula) en frasco con formol debidamente rotulado
Se da charla de: programa de odontología, citología en el centro de salud
Se realiza protocolo de lavado de manos.
APENDICECTOMIA
14:30 Ingresa paciente a sala # 2 caminando por sus propios medios, remitido de urgencias paciente despierto, consciente tranquilo, orientad, con buen patrón respiratorio al ambiente programado para procedimiento quirúrgico de: APENDICECTOMIA Con líquidos endovenosos pasando Lactato de Ringer permeable en miembro superior derecho 500 cc, al interrogatorio refiere: antecedentes alérgicos niega antecedentes patológicos niega, antecedentes quirúrgicos niega, paciente trae manillas de identificación y riesgo de caídas.
Se realiza monitoreo de signos vitales, se realiza lista de chequeo y seguridad del paciente.
14:35 Dr. Sánchez administra anestesia raquídea con spinocan 27 con BUPIROP PESADO + FENTANIL ---- sin complicaciones
Se realiza lavado quirúrgico con clorhexidina jabón y solución, previa asepsia y antisepsia de piel.
14:52 Dr. Rey inicia procedimiento quirúrgico DE APENDICECTOMIA, junto a instrumentadora quirúrgica consuelo e interno UNAB
Instrumentadora informa iniciar con 10 compresas+ 2 agujas y 1 hoja de bisturí.
15:10 Dr. Rey extrae patología apéndice se rotula se prepara según protocolo de la institución.
15:11 Recuento completo 10compresas + 2 agujas y una de bisturí se informa al Dr. Rey
Dr. Rey Termina procedimiento quirúrgico DE APENDICECTOMIA se traslada paciente a sala de recuperación despierto, consciente tranquilo, orientado, con líquidos endovenosos pasando lactato de ringer permeable en miembro superior derecho 500 cc, herida quirúrgica con micropore a nivel de fosa iliaca derecha con miembros inferiores bajo efecto de anestesia raquídea, lleva historia clínica completa y patología se entrega a compañeros de recuperación.
Se da charla de: programa de odontología, citología en el centro de salud.
Se realiza protocolo de lavado de manos.
HERNIORRAFIA
08:10 Ingresa a sala # 2 en silla de ruedas, acompañada por auxiliar de enfermería, despierto, tranquilo, orientado, con buen patrón respiratorio, acceso venoso en miembro superior izquierdo pasando lactato de ringer 500 cc, programada para: herniorrafia epigástrica + omentectomia vía abierta, al interrogatorio paciente refiere patológicos de: HIPERTENSION Y DIABETE, antecedentes farmacológicos de: LOSARTAN 50MG Y METFORMINA 850MG, antecedentes quirúrgicos de: ORTOPEDIA EN RODILLA DERECHA, paciente movilizándose por sus propios medios, trae manillas de identificación y se realiza lista de chequeo seguridad del paciente.
08:20 Dra. Sanabria induce anestesia regional raquídea sin complicación
Se realiza lavado quirúrgico con clorhexidina jabón y solución, previa asepsia y antisepsia de piel.
08:40 Dr. REY inicia procedimiento quirúrgico en compañía de médica interna unab e instrumentadora quirúrgica Consuelo Gonzales.
Instrumentadora informa iniciar con 5 compresas+ 4 agujas y hoja de bisturí.
09:40 Dr. Rey finaliza procedimiento quirúrgico sin complicación, se traslada paciente en camilla acostada a sala de recuperación, bajo efectos de anestesia regional raquídea, despierto, alerta, al llamado, orientado, con buen patrón respiratorio al ambiente, paciente con acceso venoso en miembro superior izquierdo lactato de ringer permeable 500 cc, con herida quirúrgica a nivel epigástrico con gasas y micropore, abdomen blando, sin movilidad en extremidades inferiores al momento, paciente lleva historia clínica completa.
Se da charla de, programa de odontología, citología en el centro de salud
SE REALIZA PROTOCOLO DE PROTECCION Y LAVADO DE MANOS
Ethibon 0 ct1---2
Vicril 0 ct1—1
Prolene 30-sc24—2
Bisturí 10
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