NOTAS ENFERMERÍA NOTAS INGRESO
INFECCIÓN RESPIRATORIA
Ingresa (lactante menor, mayor, preescolar...) , en silla de ruedas, en compañía de personal de enfermería, procedente del servicio de urgencias, activo, reactivo, afebril, se ubica en unidad 2__, se evidencia mucosa oral húmeda, integra, cuello móvil, sin déficit neurológico aparente, patrón respiratorio espontaneo, con niveles de oxímetría óptimos, tórax simétrico, normoexpandible, sin signos de dificultad respiratoria, abdomen blando, depresible, sin dolor a la palpación, con acceso venoso periférico en ________ , pasando ____ por bomba de infusión, con fijaciones limpias secas y debidamente rotuladas, con escala maddox de flebitis grado 0, genitales femeninos normoconfigurados fenotipicamente, eliminando espontáneamente en ______, Se brinda educación a la madre sobre la importancia de mantener las barandas elevadas, el uso de llamado de enfermería, debe permanecer un adulto responsable en compañía del menor, guardar el pañal con el fin de realizar control estricto de líquidos, en caso de que deba ausentarse el cuidador informar al personal de enfermería, no se permite entrada de alimentos, excepto con prescripción medica, mantener mesa de noche en orden y aseo, horario de visitas de 10 am a 5pm y hora máxima de entrada de los cuidadores 6pm, se orienta sobre la importancia de la lactancia materna a libre demanda, lavado de manos, higiene diaria, evitar los cambios bruscos de temperatura, en caso de tener contacto con personas con infecciones respiratorias deberá usar tapabocas, evitar el contacto con polvo, pelos de animales, exposición al humo del cigarrillo, madre refiere entender la educación otorgada. PENDIENTE __________
DENGUE
Ingresa (lactante menor, mayor, preescolar...) NOMBRE DEL PACIENTE , en silla de ruedas, en compañía de la madre y personal de enfermería, procedente del servicio de urgencias, alerta, orientado, afebril, se ubica en unidad 2__, se evidencia mucosa oral húmeda, SIN SIGNOS DE SANGRADO, cuello móvil, sin déficit neurológico aparente, patrón respiratorio espontaneo, con niveles de oxímetría óptimos, tórax simétrico, normoexpandible, sin signos de dificultad respiratoria, abdomen blando, depresible, sin dolor a la palpación, con acceso venoso periférico en ________ , pasando ____ por bomba de infusión, con fijaciones limpias secas y debidamente rotuladas, con escala maddox de flebitis grado 0, genitales masculinos o femeninos normoconfigurados fenotipicamente, eliminando espontáneamente en _____, extremidades eutróficas, móviles, sin edema, buen tono muscular, llenado capilar menor a 3 segundos. Se brinda educación a la madre sobre la importancia de mantener las barandas elevadas, el uso de llamado de enfermería, debe permanecer un adulto responsable en compañía del menor, guardar la orina con el fin de realizar control estricto de líquidos, en caso de que deba ausentarse el cuidador informar al personal de enfermería, no se permite entrada de alimentos, excepto con prescripción medica, mantener mesa de noche en orden y aseo, horario de visitas de 10 am a 5pm y hora máxima de entrada de los cuidadores 6pm, se orienta sobre la importancia de la hidratante, fumigación de la vivienda, dormir con toldillo, evitar depósitos de agua estancada, lavar la alberca constantemente, de la misma manera se informa que debe realizar cuidados propios para la edad, como lavado de manos, higiene diaria, alimentación balanceada, madre refiere entender la educación otorgada. PENDIENTE __________
INGRESO
Ingresa (lactante menor, mayor, preescolar...) NOMBRE, femenino o masculino, de __ años, procedente del servicio de urgencias, en silla de ruedas, en compañía de la madre y personal de enfermería, se ubica en unidad 2__, activo, alerta, orientado en sus 3 esferas, afebril, con buen patrón respiratorio, se monitorizan signos vitales, con niveles óptimos de saturación y signos vitales estables, se evidencia tórax simétrico, sin signos de dificultad respiratoria, abdomen blando, depresible, sin dolor a la palpación, con acceso venoso periférico en ________ , pasando ____ por bomba de infusión, con fijaciones limpias secas y debidamente rotuladas, con escala maddox de flebitis grado 0, genitales masculinos o femeninos normoconfigurados fenotipicamente, eliminando espontáneamente en _____, extremidades eutróficas, móviles, sin edema, buen tono muscular, llenado capilar menor a 3 segundos. Se evaluá escala de braden con __ puntos sin riesgo de UPP, medico de turno brinda información a familiares, pendiente _____________, procedimientos sin complicaciones.
NOTA EGRESO
BÁSICO
Neonato con evolución clínica favorable por lo que pediatra de turno Dr______ decide dar de alta. Egresa hijo de _________ en compañía de los padres y camillero de turno, activo, reactivo, con adecuado patrón respiratorio, tolerando aporte enteral con adecuado patrón succión - deglución, eliminando espontáneamente, hemodinamicamente estable, piel integra, signos vitales dentro de parámetros normales para la edad, se brinda orientación a la madre sobre cuidados generales del recién nacido, lactancia materna exclusiva, sueño seguro , importancia de acudir a citas de control y controles de crecimiento y desarrollo, higiene de manos, manipulación del biberón y formulas infantiles solo cuando sea estrictamente necesario, evitar exposición a patógenos ambientales, tales como : toda persona que se encuentre enferma en su casa deberá usar tapabocas, evitar contacto con los animales, evitar asistir a sitios hacinados o concurridos, ademas, se brinda orientación sobre cuidados generales baño diario, baño de sol, cambio periódico de pañal, adecuada higiene genital lubricación del área de pañal con crema protectora antipañalitis, evitar lociones o sustancias perfumadas, aporte de leche materna a libre demanda cuando el lactante lo requiera, acudir al servicio de urgencias en caso de factores de riesgo como fiebre de difícil manejo, no come, vomita, deposiciones liquidas, dificultad para respirar, irritabilidad, movimientos repetitivos de extremidades o desviación de la mirada, que puede sugerir una convulsión, dificultad para respirar dado por hundimiento de costillas, aleteo nasal, quejido, aumento de la frecuencia respiratoria, color azulado en boca, manos y pies, coloración amarillenta de la piel y mucosas, llanto incontrolable, se hace entrega de orden de cita de control en __ semana con pediatría, y medicina general en ___ días, formulas medicas de ___ para tramitar en la eps con la copia de epicrisis, se entrega paz y salvo, madre manifiesta entender información suministrada y firma libro de educación institucional.
EGRESO RESPIRATORIO
(preescolar, escolar ...) con evolución clínica favorable por lo que pediatra de turno dr____ decide dar de alta, egresa (preescolar, escolar ...) NOMBRE en compañia de los padres, alerta, orientada, mucosa oral humeda, cuello móvil, integro, patrón respiratorio espontáneo, con adecuados niveles de saturación de oxigeno, tórax simétrico, normoexpandible, abdomen blando, depresible, sin dolor a la palpación, genitales femeninos o masculinos normoconfigurados fenotípicamente, eliminando espontáneamente en _____ extremidades inferiores eutróficas, móviles, sin edema, movilidad conservada, llenado capilar menor a 3 segundos. Se brinda educación a la madre sobre la importancia de la hidratación, evitar los cambios bruscos de temperatura, en caso de tener contacto con personas con infecciones respiratorias debe usar tapabocas, evitar el contacto con polvo, pelos de animales, exposición al humo del cigarrillo, o leña, de la misma manera se informa que debe realizar cuidados propios para la edad, como lavado de manos, higiene diaria, alimentación balanceada, cumplir con esquema de vacunación, se hace entrega de orden de cita de control en __ semana con pediatría, y medicina general en ___ días, formulas medicas de ___ para tramitar en la eps con la copia de epicrisis, se entrega paz y salvo, madre manifiesta entender información suministrada y firma libro de educación institucional.
EGRESO DENGUE
(preescolar, escolar ...) con evolución clínica favorable por lo que pediatra de turno dr _____ decide dar de alta. egresa (preescolar, escolar ...) NOMBRE en compañía del madre y camillero de turno, alerta, orientada, con adecuado patrón respiratorio, tolerando vía oral , eliminando espontáneamente, hemodinamicamente estable, piel integra, signos vitales dentro de parámetros normales para la edad, se brinda orientación a la madre sobre cuidados generales del paciente, tomar abundantes líquidos, evitar esfuerzo físico por una semana, evitar deportes de contacto por una semana, importancia de acudir a citas de control y controles de crecimiento y desarrollo, higiene de manos, evitar exposición a patógenos ambientales, tales como : toda persona que se encuentre enferma en su casa debe usar tapabocas, evitar contacto con los animales, evitar asistir a sitios hacinados o concurridos, ademas, se brinda orientación sobre cuidados generales baño diario, higiene genital , acudir al servicio de urgencias en caso de factores de riesgo como escalofrió, perdida de apetito, nauseas, vomito persistente, diarrea, erupción cutánea, fiebre, dolor abdominal, vomito con sangre o deposiciones con sangre, se hace entrega de orden de cita de control en __ semana con pediatría, y medicina general en ___ días, formulas medicas de ___ para tramitar en la eps con la copia de epicrisis, se entrega paz y salvo, madre manifiesta entender información suministrada y firma libro de educación institucional.
EGRESO PEDIATRIA
(preescolar, escolar ...) con evolución clínica favorable por lo que pediatra de turno dr _____decide dar de alta. Egresa (preescolar, escolar ...) NOMBRE en compañia de la madre y camillero de turno, alerta, orientada en sus tres esferas, (activo o reactivo si son neonatos o lactantes) con adecuado patrón respiratorio, tolerando vía oral (o tolerando aporte enteral con adecuado patron succion - deglucion), eliminando espontáneamente, hemodinamicamente estable, piel integra, signos vitales dentro de parametros normales para la edad, se brinda orientación a la madre sobre cuidados generales del paciente pediátrico (sobre lactancia materna exclusiva si es neonato o lactante menor), importancia de acudir a citas de control y controles de crecimiento y desarrollo, higiene de manos, manipulación del biberón y formulas infantiles solo cuando sea estrictamente necesario, evitar exposición a patógenos ambientales, tales como : toda persona que se encuentre enferma en su casa debe usar tapabocas, evitar contacto con los animales, evitar asistir asitios hacinados o concurridos, ademas, se brinda orientación sobre cuidados generales ( de acuerdo a la edad) baño diario, baño de sol, cambio periódico de pañal, ( o adecuada higiene genital) lubricacion del área de pañal con crema protectora antipañalitis, evitar lociones o sustancias perfumadas, aporte de leche materna a libre demanda cuando el lactante lo requiera (o alimentación complementaria según la edad) acudir al servicio de urgencias en caso de factores de riesgo como fiebre de difícil manejo, no come, vomita, deposiciones liquidas, dificultad para respirar, irritabilidad, movimientos repetitivos de extremidades o desviacion de la mirada, que puede sugerir una convulsión, dificultad para respirar dado por hundimiento de costillas, aleteo nasal, quejido, aumento de la frecuencia respiratoria, color azulado en boca, manos y pies, coloración amarillenta de la piel y mucosas, llanto incontrolable, se hace entrega de orden de cita de control en __ semana con pediatría, y medicina general en ___ días, formulas medicas de ___ para tramitar en la eps con la copia de epicrisis, se entrega paz y salvo, madre manifiesta entender información suministrada y firma libro de educación institucional.
NOTA DE RECIBO
BÁSICOS
con elementos de protección personal y según protocolo institucional, recibo hijo de y ______, con edad gestacional: __ semanas, edad gestacional corregida: ___ semanas, con peso nacimiento: ____, peso anterior: ____, peso actual: ____, al momento de la valoración activo, reactivo, afebril, sin deficit neurológico aparente, con patrón respiratorio, espontaneo, mucosa oral húmeda, integra, con aporte enteral de leche de fórmula NOMBRE DE LA LECHE tomas de ____, con aporte de _______,con buena tolerancia, buena succión y buena deglución, cuello simetrico con buen desarrollo muscular, buen movimiento, sin limitaciones, tórax normoexpandible, abdomén blando, depresible, sin aparente dolor a la palpación, con manillas institucionales debidamente diligenciadas de identificación y riesgo de caídas la cual es portada por la madre, genitales MASCULINOS O FEMENINOS normoconfigurados fenotipicamente, micción espontánea en pañal, movilidad conservada en sus cuatro extremidades, extremidades eutroficas, sin edema, sin movimientos involuntarios, buena perfusión distal, llenado capilar menor a 3 segundos, neonato cuenta con la vacunas del recién nacido hepatitis b y bcg, con carnet de vacunas en historia clinica, se brinda educación a la madre sobre la importancia y significado de las manillas institucionales, la importancia de mantener las barandas de la cuna elevadas y aseguradas para evitar caídas, la importancia de guardar los pañales con el fin de realizar control estricto de líquidos eliminados, la restricción de entrada de alimentos, excepto bajo prescripción médica, la importancia de mantener el closet en orden y aseado, también se indica la restricción de visitas, la importancia del lavado de manos continuo, higienización con alcohol glicerinado al entrar y al salir de la habitación y el uso permanente del tapabocas cubriendo nariz y boca, madre refiere aceptar y entender la educación otorgada, continua con tratamiento medico y cuidados de enfermería. paciente queda en compañía de la madre.
PEDIATRÍA
Con elementos de protección personal y según protocolo institucional, recibo (preescolar, escolar ...) _____, de sexo ____, de __ años de edad, en unidad 2___, al momento alerta, consciente, orientada en sus tres esferas, afebril, mucosa oral hidratada, cuello simetrico con buen desarrollo muscular, buen movimiento, patrón respiratorio espontaneo, con óptimas saturaciones, tórax simétrico, normoexpandible, abdomen blando, depresible, on acceso venoso periférico en ________ , pasando ____ por bomba de infusión, con fijaciones limpias secas y debidamente rotuladas, con escala maddox de flebitis grado 0, con manillas institucionales debidamente diligenciadas de identificación, de riesgo de caídas y de nada vía oral, genitales masculinos o femeninos normoconfigurados fenotipicamente, eliminando espontáneamente en _____, moviliza sus extremidades, sin edema, llenado capilar menor a 3 segundos, se brinda educación a la paciente y a la madre sobre los cuidados de la venopunción, el llamado de enfermería, la importancia y significado de las manillas institucionales, la importancia de mantener las barandas de la cama elevadas y aseguradas para evitar caídas, la importancia de mantener la mesa de noche en orden y aseada, la restricción de entrada de alimentos, excepto bajo prescripción medica, la importancia de guardar la orina en el pato para llevar el estricto control de liquidos eliminados, también se indica el horario de visitas, el lavado de manos continuo, higienización con alcohol glicerinado al entrar y al salir de la habitación y el uso permanente del tapabocas cubriendo nariz y boca, paciente y familiar refieren aceptar y entender la educación otorgada,paciente queda en compañia de la madre.
NOTA DE QUEDA
BÁSICOS
con elementos de protección personal y según protocolo institucional, queda hijo de y ______, con edad gestacional: __ semanas, edad gestacional corregida: ___ semanas, con peso nacimiento: ____, peso anterior: ____, peso actual: ____, al momento de la valoración activo, reactivo, afebril, sin deficit neurológico aparente, con patrón respiratorio, espontaneo, mucosa oral húmeda, integra, con aporte enteral de leche de fórmula NOMBRE DE LA LECHE tomas de ____, con aporte de _______,con buena tolerancia, buena succión y buena deglución, cuello simetrico con buen desarrollo muscular, buen movimiento, sin limitaciones, tórax normoexpandible, abdomén blando, depresible, sin aparente dolor a la palpación, con manillas institucionales debidamente diligenciadas de identificación y riesgo de caídas la cual es portada por la madre, genitales MASCULINOS O FEMENINOS normoconfigurados fenotipicamente, micción espontánea en pañal, movilidad conservada en sus cuatro extremidades, extremidades eutroficas, sin edema, sin movimientos involuntarios, buena perfusión distal, llenado capilar menor a 3 segundos, neonato cuenta con la vacunas del recién nacido hepatitis b y bcg, con carnet de vacunas en historia clinica, se brinda educación a la madre sobre la importancia y significado de las manillas institucionales, la importancia de mantener las barandas de la cuna elevadas y aseguradas para evitar caídas, la importancia de guardar los pañales con el fin de realizar control estricto de líquidos eliminados, la restricción de entrada de alimentos, excepto bajo prescripción médica, la importancia de mantener el closet en orden y aseado, también se indica la restricción de visitas, la importancia del lavado de manos continuo, higienización con alcohol glicerinado al entrar y al salir de la habitación y el uso permanente del tapabocas cubriendo nariz y boca, madre refiere aceptar y entender la educación otorgada, continua con tratamiento medico y cuidados de enfermería. Neonato que durante la noche con buen patrón del sueño, afebril, recibió y tolero lactancia materna a libre demanda y se complemento con leche de fórmula, buen patrón de succión y deglución, buena tolerancia, con adecuado patrón respiratorio, con óptimas saturaciones, se brindaron cuidados de enfermería a necesidad y se realizaron rondas horarias, eliminó espontaneo en pañal más deposición, queda en compañía de la madre.
PEDIATRÍA
Con elementos de protección personal y según protocolo institucional, recibo (preescolar, escolar ...) _____, de sexo ____, de __ años de edad, en unidad 2___, al momento alerta, consciente, orientada en sus tres esferas, afebril, mucosa oral hidratada, cuello simetrico con buen desarrollo muscular, buen movimiento, patrón respiratorio espontaneo, con óptimas saturaciones, tórax simétrico, normoexpandible, abdomen blando, depresible, on acceso venoso periférico en ________ , pasando ____ por bomba de infusión, con fijaciones limpias secas y debidamente rotuladas, con escala maddox de flebitis grado 0, con manillas institucionales debidamente diligenciadas de identificación, de riesgo de caídas y de nada vía oral, genitales masculinos o femeninos normoconfigurados fenotipicamente, eliminando espontáneamente en _____, moviliza sus extremidades, sin edema, llenado capilar menor a 3 segundos, se brinda educación a la paciente y a la madre sobre los cuidados de la venopunción, el llamado de enfermería, la importancia y significado de las manillas institucionales, la importancia de mantener las barandas de la cama elevadas y aseguradas para evitar caídas, la importancia de mantener la mesa de noche en orden y aseada, la restricción de entrada de alimentos, excepto bajo prescripción medica, la importancia de guardar la orina en el pato para llevar el estricto control de liquidos eliminados, también se indica el horario de visitas, el lavado de manos continuo, higienización con alcohol glicerinado al entrar y al salir de la habitación y el uso permanente del tapabocas cubriendo nariz y boca, paciente y familiar refieren aceptar y entender la educación otorgada, paciente durante la noche paso tránquila, afebril, con buen patrón del sueño, con adecuado patrón respiratorio, se administro tratamiento médico ordenado, no presento dolor, sin signos de sangrado rectal, eliminó espontaneo en pato, deposición negativa, continua bajo observación médica y cuidados de enfermeria. paciente queda en compañia de la madre.
NOTA ASISTIR A TERAPIA
Previa técnica aseptica y según protocolo institucional se asiste a terapista respiratoria, se realiza lavado nasal, higiene de mucosa oral, cambio de fijaciones de cánula nasal (aspiración de secreciones con sonda de aspirar No 6..... realiza destete de oxigeno a ___), paciente acoplado a su aporte de oxigeno, con niveles óptimos de saturación, procedimiento sin complicaciones.
NOTA DE EDUCACIÓN
DENGUE
Se brinda educación a la madre sobre la importancia de mantener las barandas elevadas, el uso de llamado de enfermería, debe permanecer un adulto responsable en compañía del menor, guardar la orina ( no desechar los pañales) con el fin de realizar control estricto de líquidos, en caso de que deba ausentarse el cuidador informar al personal de enfermería, no se permite entrada de alimentos, excepto con prescripción medica, mantener mesa de noche en orden y aseo, horario de visitas de 10 am a 5pm y hora máxima de entrada de los cuidadores 6pm, se orienta sobre la importancia de la hidratación, fumigación de la vivienda, dormir con toldillo, evitar depósitos de agua estancada, lavar la alberca constantemente, de la misma manera se informa que debe realizar cuidados propios para la edad, como lavado de manos, higiene diaria, alimentación balanceada, cumplir con esquema de vacunación, madre refiere entender la educación otorgada.
RESPIRATORIO
Se brinda educación a la madre sobre la importancia de mantener las barandas elevadas, el uso de llamado de enfermería, debe permanecer un adulto responsable en compañía del menor, guardar la orina ( no desechar los pañales) con el fin de realizar control estricto de líquidos, en caso de que deba ausentarse el cuidador informar al personal de enfermería, no se permite entrada de alimentos, excepto con prescripción medica, mantener mesa de noche en orden y aseo, horario de visitas de 10 am a 5pm y hora máxima de entrada de los cuidadores 6pm, se orienta sobre la importancia de la hidratación, evitar los cambios bruscos de temperatura, en caso de tener contacto con personas con infecciones respiratorias deberá usar tapabocas, evitar el contacto con polvo, pelos de animales, exposición al humo del cigarrillo, de la misma manera se informa que debe realizar cuidados propios para la edad, como lavado de manos, higiene diaria, alimentación balanceada, cumplir con esquema de vacunación, madre refiere entender la educación otorgada.
NOTA DE TRANSFUSIÓN
Con elementos de protección personal y según protocolo institucional, se recibe al laboratorio clínico una unidad glóbulos rojos empaquetados, se verifica integridad de la bolsa, con temperatura fría, se verifica hemoclasificación del paciente, pruebas cruzadas compatibles, n° de la bolsa___ , sello de calidad n°____ fecha de vencimiento _____, se deja a temperatura ambiente, se informa a médico de turno dr ____ quien valora paciente y explica consentimiento informado a familiar, familiar procede a realizar firma de consentimiento informado, se instala manilla de transfusión sanguínea, se monitoriza paciente signos vitales tensión arterial ___/__mmhg, frecuencia cardíaca __ pulsaciones por minuto,frecuencia respiratoria __ respiraciones por minuto, temperatura: ___ °c, saturación de oxígeno __% se explica al familiar el procedimiento y se inicia transfusión de primera unidad de glóbulos rojos empaquetados (TIPO DE SANGRE), bolsa número ____, sello de calidad. _____ , fecha de vencimiento ______, volumen ____ML y se deja pasando a ___ gotas por minuto a sin complicaciones, se continua con monitorización continua y vigilancia del paciente. se inicia registro en sistema.
NOTA DE ADMINISTRACIÓN DE NPT
Con elementos de protección personal y según protocolo institucional, se verifica flujo metabólico, aporte de líquidos según orden medica; posteriormente, se purga equipo de bomba fotosensible con su respectiva llave de tres vías, se inicia infusión de nutrición parenteral total a __ cc/kg/dia, procedimiento sin complicaciones.
NOTA DE SONDAJE OROGASTRICO
Con elementos de protección personal y según protocolo institucional, con el fin de disminuir el riesgo de infección asociado al cuidado de la salud, se realiza sondaje orogastrico con sonda nelaton __, se verifica ubicación por aspiración y auscultación, procedimiento sin complicaciones.
NOTA RONDA MEDICA
Con elementos de protección personal y según protocolo institucional, (neonato, lactante menor, mayor…) valorado en ronda medica por pediatra de turno doctor ________ , quien ordena _____, se cumple la orden medica.
Con elementos de protección personal y según protocolo institucional, (neonato, lactante menor, mayor…) valorado en ronda medica por pediatra de turno doctor ________ quien ante evolución clinica y paraclinica favorable decide dar de alta, se cumple orden medica, se inicia tramite administrativo de egreso para entrega de paz y salvo y ordenes.
SIGNOS VITALES
Con elementos de protección personal y según protocolo institucional, se realiza control de signos vitales según protocolo institucional, evidenciandose dentro de rangos normales, se realizan los respectivos registros de enfermería.
BAÑO DE PACIENTE
Previa técnica estiptica y según protocolo institucional se realiza baño en tina, se educa a la madre sobre cuidados generales del recién nacido, procedimiento sin complicaciones.
VACUNACION
Con elementos de protección personal y según protocolo institucional, se traslada recién nacido en cuna, en compañía de la madre, al servicio de vacunación para administración de biológico ____, personal de enfermería de dicha dependencia realiza procedimiento sin complicaciones, se entrega carnet de vacunación a familiar.
VACUNACION EN PISO
Con elementos de protección personal y según protocolo institucional, se administra biológico ______ en cara Antero lateral del muslo izquierdo lote _________ ,se realizan los respectivos registros,procedimiento sin complicaciones.
RONDA EN LA NOCHE
Con elementos de protección personal y según protocolo institucional, se realiza ronda de enfermería según protocolo institucional, (neonato, lactante menor, mayor...) concilia el sueño con facilidad, recibe y tolera lactancia materna a libre demanda, elimino, hizo deposición, continua con líquidos endovenosos permeables, signos vitales dentro de parámetros normales, no presenta nada en especial.
CAMBIO POR PROTOCOLO DE EQUIPOS
Con elementos de protección personal y según protocolo institucional con el fin de disminuir el riesgo de infección asociado al cuidado de la salud, se realiza cambio de equipo de infusión para administración de líquidos basales, con su respectiva llave de tres vías y extensión de anestesia, procedimiento sin complicaciones.
CAMBIO DE PAÑAL Y ADMINISTRACIÓN ENTERAL
Con elementos de protección personal y según protocolo institucional se realiza cambio de pañal, evidenciandose piel sana (o con lesion por pañalitis), elimino e hizo deposición de características ______, posteriormente se administra leche de formula ___ a ___cc con adecuado patrón de succión - deglución, tolera sin complicaciones.
VENOPUNCION
Previo consentimiento informado y aplicación de protocolo institucional, se procede a realizar canalización venosa periférica con previa técnica aséptica en __________________________________, con catéter de seguridad activa calibre N° ____ al _________ intento; se instala equipo ___________ o catéter de seguridad libre de agujas, se permeabiliza con 10 cc de SSN, se cubre con apósito transparente y se rotula. Se educa a familiar acerca de cuidados con el acceso venoso y se realizan registros correspondientes.
CURACIÓN
Previa técnica aséptica, orden médica y explicación al paciente o familiar, se realiza curación según protocolo institucional en ______________, por presencia de herida de etiología _________ de aproximadamente ___ cm de ancho por ___ cm de largo, ___ cm de profundidad, lecho de la herida con presencia de ___ % de tejido de granulación ___ % de tejido de fibrina y ___ % de tejido necrótico, exudado __________ no fétido, bordes _________, en el momento sin presencia de signos de infección, dolor ______, piel perilesional ____________, edema grado _____ llenado capilar menor de tres segundos, movilidad conservada. Se realiza lavado con solución salina a chorro ___ cc, se utiliza técnica de dedo enguantado, se retira tejido desvitalizado, se seca y se aplica ___________, se cubre con ___________ y se fija con ________, se termina procedimiento sin complicaciones, se dan indicaciones al paciente o familiar de cuidados de la herida y signos de alarma.
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