Canalización Líquidos
Hora: XXX Previo lavado de manos, asepsia y antisepsia, se procede a canalizar usuario a nivel de Miembro superior XXXX con branula # xxx con líquidos XXXXX el cual queda a goteo de XXX cc/h Permeable, procedimiento sin complicaciones, se explican cuidados
Canalización con catéter salinizado
Hora: XXX: Previo lavado de manos, asepsia y antisepsia, se procede a canalizar usuario a nivel de Miembro superior XXXX con branula # xxx queda con catéter salinizado permeable, procedimiento sin complicaciones, se explican cuidados.
Cambio de sitio de venopuncion:
Hora: XXX : Se revisa sitio de venopuncion y se considera cambio porque XXXXXX, se explica a usuario quien refiere entender, se procede a realizar venopunción con branula # XXX quedando con XXXXXXX a XXX cc/h permeable, se dan nuevas recomendaciones.
Administración de medicamentos
Hora: XXX De forma verbal se investigan alergias el usuario refiere no haber presentado ninguna anteriormente, por lo cual se procede a administrar 1 ampolla de XXXXX por XXX gramos, vía XXXXXX lento, no presenta complicaciones derivadas del medicamento en el momento.
Control de signos vitales
Hora: XXX Se toma signos vitales Frecuencia Cardiaca: XX Por minuto, Frecuencia Respiratoria XX Por minuto, Temperatura XX Grados centígrados, Saturación de oxigeno: XX % al ambiente, Tensión Arterial: XX mmHg
Nota de valoración médica:
Hora XXX: Medico de turno Doctor XXXXX Realiza ronda médica y valora usuario le informa XXXX y según plan médico se procede a realizar lo siguiente:
Baño de usuario:
Hora: XXX Se realiza arreglo de unidad y baño de usuario en XXXX quedando en buenas condiciones higiénicas.
Dieta
Hora: XXX Usuario recibe y tolera dieta XXXXX vía oral, sin ninguna complicación, la cual fue traída por su familiar.
Nada vía oral
Hora: XXX Se instruye a usuario en no consumir nada vía oral por orden médica y su condición de salud, refiere entender.
Sutura -HERIDA
Hora: XXX Se traslada usuario a sala de procedimientos, se informa sobre las actividades a realizar por parte de enfermería, refiere verbalmente entender, se observa herida ubicación, características y medidas, evidenciando sangrado activo / controlado, previo lavado de manos, asepsia y antisepsia se procede a hacer curación con solución salina al 0. 9% y clorhexidina al 2%, quedando limpia. Se
hace acompañamiento y asistencia al procedimiento Medico de la sutura, el Doctor XXXXX manejando técnica estéril, realiza infiltración de la herida con lidocaína al 2% sin epinefrina, posterior realiza sutura colocando XX Puntos con vicril / polipropileno n xx, no se presentaron complicaciones, posteriormente, se realiza lavado de la herida con solución salina y se deja cubierta con gasa y Micropore, se dan recomendaciones sobre cuidados de la herida, paciente refiere entender y aceptar.
Curación
Hora: XXX Se ubica a usuaria en sala de curaciones, se informa sobre procedimiento a realizar por parte de enfermería, refiere verbalmente entender, se observa herida ubicación, características y medidas, previo lavado de manos, asepsia y antisepsia se procede a hacer curación con solución salina al 0. 9% y clorhexidina al 2%, quedando limpia. se realiza lavado de la herida con Abundante solución salina y se deja cubierta con gasa y Micropore, se dan recomendaciones sobre cuidados de la herida, paciente refiere entender y aceptar.
Paso de sonda vesical
Hora: XXX Se brinda educación sobre el procedimiento y se ofrece documento impreso de consentimiento informado el cual es firmado por la usuaria, quien acepta su realización, se hace ubicación en camilla de área de procedimientos, cuidando de la privacidad y previo lavado de manos, asepsia y antisepsia se hace lavado del área genital con solución salina 0.9% y clorhexidina al 2%, posteriormente manejando técnica estéril, se realiza paso de sonda nelaton / Foley N XX por meato urinario, el cual se extrae orina color XXXX cantidad aproximada XXX CC, (se deja permeable con cistoflo se coloca fecha de colocación y de próximo cambio XXX el día XXXXX)
se obtiene muestra de orina, la cual se rotula y se hace entrega a laboratorio clínico para su procesamiento.
Toma de monitoreo fetal normal:
Hora: XXX Se informa a usuaria la realización de procedimiento de monitoria fetal, se ubica en camilla se dan indicaciones generales, se colocan toco superior en cuerno del útero derecho y el toco #2 en abdomen inferior donde se localizó frecuencia cardiaca fetal, durante 20 minutos, se entrega a usuaria en la mano monitor para oprimir cada vez que hay movimiento del producto. Al terminar se marca y se entrega al Doctor XXXX pendiente nuevas órdenes
Toma de Frecuencia cardiaca Fetal:
Hora: XXX Se realiza toma de frecuencia cardiaca fetal con dopler en el momento se encuentra en XXX por minuto.
Toma de EKG:
Hora: XXX: Se informa a usuario sobre la realización de Electrocardiograma, este refiere entender y da consentimiento de manera verbal , se procede a dar indicaciones de acomodarse en camilla, y se orienta en el retiro de joyas, monedas y cinturones metálicos para evitar interferencia, al igual que se le indica quitarse algunas prendas para poder colocar la extensiones de monitor cardiaco, las pertenencia del usuario quedan a la vita del mismo, se realiza limpieza de tórax con alcohol, no presenta alergias, se solicita al usuario permanecer quieto durante la toma, se hace entrega del registro impreso y marcado al médico el Doctor XXXX quedando pendiente nuevas órdenes médicas.
Toma de glucómetria
Hora: XXX: Se informa a usuaria sobre la realización de glucómetria y como se explica el procedimiento, usuaria por medio de consentimiento verbal autoriza, por lo que se procede a realizar limpieza con alcohol de dedo índice de la mano XXX y se deja secar, posterior se procede a realizar punción y por medio de presión se extrae gota arrojando resultado de XXXX MG/DL, se informa el resultado al Doctor XXX y se registra en kardex de enfermería.
Toma de paraclínicos
Hora: XXX: Se realiza llamado a laboratorio para informar sobre las ordenes de paraclínicos XXXXXX, se entrega ordenes impresas a auxiliar de bacteriología, quienes realizan procedimiento de toma de muestras, quedando pendiente resultado.
Toma de Rayos X:
Hora: XXX Se realiza llamado al área de radiología se informa sobre el requerimiento medico de toma de ayuda diagnostica, se hace acompañamiento al usuario y en esta área realizan respectivo procedimiento de toma de XXXXXX queda pendiente valoración médica del reporte.
Lesiones por presión
Hora: XXX Se encuentra movilidad reducida por lo que se identifica riesgo de lesiones por presión, se inicia estrategia Gira y Gira donde se hace intervención conjunta con familiar, se explica finalidad y cuidados minuciosos, se ordena traer crema para la realización de masaje en piel, se mantiene pañal limpio y seco de forma permanente.
Hora: XXX Se realiza masaje de irrigación de la piel, se observa integra e hidratada, se aplica crema, se coloca en posición XXXXX
PUFF
Se Informa verbalmente sobre procedimientos a realizar por parte de enfermería, usuario refiere entender y acepta, se hace previo lavado de manos y haciendo uso de elementos de protección se inicia PUFF de la siguiente manera:
Hora: primera, Se coloca usuario en posición XXX se solicita exhale el aire y que coloque boca en cámara de inhalación posterior se aplica cantidad Puff de XXX se solicita Inhale hasta llenar pulmón sin retirar la boca de la cámara por tiempo de XXXXX
Hora: segunda, Se coloca usuario en posición XXX se solicita exhale el aire y que coloque boca en cámara de inhalación posterior se aplica cantidad Puff de XXX se solicita Inhale hasta llenar pulmón sin retirar la boca de la cámara por tiempo de XXXXX
Hora: Tercera, Se coloca usuario en posición XXX se solicita exhale el aire y que coloque boca en cámara de inhalación posterior se aplica cantidad Puff de XXX se solicita Inhale hasta llenar pulmón sin retirar la boca de la cámara por tiempo de XXXXX
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