SERVICIO DE URGENCIAS: EJEMPLO POR SISTEMAS DE NOTAS DE INGRESOS DE MATERNAS A URGENCIAS NO COPIAR IGUAL, ES SOLO UNA GUIA, TODOS LOS USUARIOS SON DIFERENTES

 

Hora: XXXXX Ingresa usuario en estado gestacional al servicio de urgencias a recibir atención de enfermería, caminando por sus propios medios, acompañado de XXXXXXX, quien a nivel verbal manifiesta tener (XXXXXXXXXXX) Fue valorado inicialmente por medico de turno, quien da un Diagnostico medico: XXXXXXX , formula obstétrica XXXX ,se procede a la realización actividades e intervenciones de enfermería en el área de XXXXX, se utilizan los elementos de bioseguridad, se hace identificación de riesgo por medio de las siguientes escalas.

ESCALA BRADEN: XX 

ESCALA DOWTON: XX  

ESCALA EVA: XX GLASGOW: XX

A la valoración cefalocaudal encuentro y observo lo siguiente en el usuario

CEFALICO: Normal (XXX)

NEUROLOGICO: Alerta, consciente, orientado en sus 3 esferas en (tiempo, espacio y persona)

CUELLO: Móvil sin adenopatías (XXX)

RESPIRATORIO: Tórax simétrico, expandible, con patrón respiratorio espontaneo. (XXX) CARDIACO: Hemodinamicamente estable, llenado capilar menor a 3 segundos.

GASTROINTESTINAL Y ABDOMINAL: abdomen globoso por útero grávido, movimientos fetales referidos, contracciones uterinas 1 cada XXX duración XXXX

GINECO-URINARIO: No se hace tacto por parte de enfermería, a la observación se encuentra XXXX salida de líquido por vagina.

PIEL: Hidratada, integra.

EXTREMIDADES: Móviles sin edemas, pulsos distales presentes.

Deposiciones (XXX) Eliminación (XXX)

Por su patología y signos presentados en el momento no requiere ningún tipo de aislamiento preventivo.

Se brinda educación al usuario frente a la estancia en la institución, visitas, acompañamientos, alimentación, se hace recomendación en medidas preventivas y de seguridad del paciente con el fin de mitigar riesgos, se coloca manilla de identificación color blanca se orienta en la importancia, adicional se coloca la de rojo por que presenta riesgo de XXXXXXXX, los cuales el usuario refiere entender. Por otra parte, se explica el uso del timbre se le deja cerca de la mano del usuario, se instruye en no caminar descalzo, en mantener las barandas arriba, en el lavado de manos permanente, se le indica que debe informar cualquier anomalía en estado de salud, como XXXXXXXXXX, se involucra el familiar XXXXXXXX.

Se orienta al usuario en las actividades y procedimientos de enfermería a realizar durante la estancia, previo consentimiento verbal se procede a realizar lo siguiente.

 

(PROCEDIMIENTOS, MONITOREOS,)

 

Frente a las necesidades identificadas por parte de la enfermera a cargo del turno la jefe XXXX se realizan los siguientes cuidados individualizado basados en la evaluación del paciente.

-Control de signos vitales

-Administración segura de medicamentos

-Control y manejo del dolor

-Prevención de caída

-Medidas de confort

-Cuidados del acceso venoso

-Monitoreo fetal

-control de frecuencia cardiaca fetal

 

PENDIENTES: XXXXXX