SERVICIO DE URGENCIAS: MODELO DE NOTAS CEFALO CAUDAL DE ENFERMERÍA RECIBO EN URGENCIAS NO COPIAR IGUAL, ES SOLO UNA GUIA, TODOS LOS USUARIOS SON DIFERENTES

 

Hora: XXX Recibo usuaria en el servicio de urgencia, en el área de XXX, con Diagnostico medico: XXXX en el momento se encuentra despierta, en posición XXX manifiesta verbalmente sentirse XXXXX, A nivel general se observa estable, se encuentra en buenas condiciones higiénicas, se procede a la realización actividades e intervenciones de enfermería utilizando los elementos de bioseguridad, se hace identificación de riesgos por medio de revisión. 

ESCALA BRADEN: XX  

ESCALA DOWTON: XX   

ESCALA EVA: XX GLASGOW: XX

A la valoración cefalocaudal encuentro y observo lo siguiente en el usuario:

CEFALICO: Normal (XXX)

NEUROLOGICO: Alerta, consciente, orientado en sus 3 esferas en (tiempo, espacio y persona)

CUELLO: Móvil sin adenopatías (XXX)

RESPIRATORIO: Tórax simétrico, expandible, con patrón respiratorio espontaneo. (XXX) CARDIACO: Hemodinamicamente estable, llenado capilar menor a 3 segundos.

GASTROINTESTINAL Y ABDOMINAL: Mucosa oral húmeda, abdomen ( XXX ) niega síntomas gastrointestinales.

GINECO-URINARIO: No se hace revisión, no refiere síntomas urinarios.

PIEL: Hidratada, integra.

EXTREMIDADES: Móviles sin edemas, pulsos distales presentes.

INVASIVOS: Líquidos endovenosos XXXXXXX, pasando a XXXX CC/Hora, se encuentran marcados, en el momento permeable y funcional sin signos de flebitis.

DEPOSICIONES (XXX) ELIMINACIÓN (XXX)

Por su patología y signos presentados en el momento no requirió ningún tipo de aislamiento preventivo, por lo que continua en la misma unidad.

Se hace revisión de manillas y tablero de pared, se encuentra que el usuario se identificó acorde a lo establecido, los riesgos son coherentes con la edad y las condiciones de salud, se tiene consentimiento de acompañamiento permanente firmado y se le fue explicado al familiar. Se hace orientación y educación en el uso correcto del timbre se le deja cerca del usuario, se explica en mantener las barandas arriba, no caminar descalzo, lavado e higienización de manos, se hacen recomendaciones sobre el ingreso de alimentos, visitas. Adicional se orienta frente a su patología en lo siguiente XXXXXX

Frente a las actividades permanentes y de planeación de enfermería para el usuario basados en su estado son:   

Control de signos vitales

 -Administración segura de medicamentos

-Control y manejo del dolor

-Prevención de caída

-Medidas de confort

-Cuidados del acceso venoso

-Curación.

PENDIENTES: XXXXXX